反复流产？不如孕前“扎扎紧”
2018/1/24 医学界妇产科频道

    

     宫颈松弛导致反复流产，该如何是好？

     来源丨复旦大学附属妇产科医院

     病例简介

     罗女士年轻时曾做过一次引产，之后便迟迟没有动静。去年底好不容易再次怀孕，全家人都很高兴，早早给添置了一大堆宝宝用品，罗女士也一次不落地按时产检。

     本来一切都很好，谁知到了孕中期，罗女士在没有任何准备的情况下突然发生宫缩，到医院后发现宫口全开，医生想方设法为她保胎，却还是在孕25周时不幸流产。

     伤心之余，罗女士一家都想知道为什么会发生这样的事。经过详细的检查，医生考虑是宫颈机能不全，通俗来讲，就是宫颈口“松了”……

     好好的宫颈怎么会“松”呢？

     “松”了之后有什么治疗办法？

     治疗后对怀孕有影响吗？

     复旦大学附属妇产科医院张英副主任医师介绍：“宫颈松弛是在孕中期引起习惯性流产及早产的主要原因之一，保守治疗如卧床等存在较高的失败率，因此目前一般推荐手术治疗。”

    

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     什么是“宫颈松弛”？

     宫颈松弛在医学上的术语叫“宫颈机能不全”，是指妊娠后，在达到足月妊娠前宫颈展平、变薄，宫颈管扩张、变宽的临床状态，最终导致中期妊娠流产或早产。

     宫颈是连接子宫和阴道的“门户”，在怀孕后，正常的宫颈是闭合的，在分娩发动后才会打开，宝宝通过宫颈下降到阴道，从而顺利分娩。

     但是，如果孕妈妈宫颈松弛，随着胎儿和胎盘的增大，宫颈承受的压力越来越大，特别是到了孕中晚期，在没有疼痛的情况下出现宫颈扩张或羊膜囊突出，诱发宫缩，就会引起早产或流产。

    

     据统计，宫颈松弛患者的早产率是非宫颈松弛者的3.3 倍，占全部早产的8%-9%，自然早产的40%-50%，早破水的20%-30%。

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     怎么知道“宫颈松弛”？

     宫颈松弛分为先天性和获得性。张英副主任医师介绍，后天造成的宫颈松弛比较常见，宫颈内口处组织撕断如分娩损伤、人工流产次数较多、手术裂伤等均可引起获得性宫颈功能不全，尤其是妊娠中期引产引起宫颈组织的损伤最为常见。先天性宫颈功能不全则比较少见，一般伴有苗勒管发育异常，如单角子宫、双角子宫、纵隔子宫等生殖道畸形。

    

     不管是哪种类型的宫颈松弛，目前，国内外在诊断上都还没有一个所谓的“金标准”，只能从一些情况做出判断：

     (1)有明确的多次中期妊娠自然流产史；

     (2)流产时常无先兆症状，无子宫收缩痛而颈管消失，羊膜囊突出；

     (3)非孕期可将8 号Hegar宫颈扩张器无阻力地置入宫颈；

     (4)非孕期子宫输卵管造影(HSG)证实子宫峡部漏斗区呈管状扩大；

     (5)非孕期超声测量宫颈管宽径>0.6 cm，或长度<2.5 cm。

     诊断要求具备上述诊断标准第1 条，并符合其他4条中的任何1 条即可确诊。

     但是，若要达到以上诊断标准就意味着患者要经历反复流产，而这对任何一个期待新生命诞生的患者和家庭来讲都是痛苦和残忍的，也给患者身心健康带来巨大压力和负面影响。

     因此，张英副主任医师认为，目前对于宫颈技能不全的诊断应该采用“宁松勿紧”的原则，即无论是怀疑还是明确患者有宫颈机能不全，在经历了1次中孕晚期流产后，就应该在第2次妊娠前或孕期采用宫颈环扎术治疗宫颈机能不全，宁可提前积极干预治疗，也不能放任不管。

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     “宫颈松弛”如何治疗呢？

     多年来，对宫颈松弛的处理一直以保守治疗为主，其主要手段有：绝对卧床休息、减少活动、避免性生活，禁止吸烟、应用宫缩抑制剂及抗生素。保守治疗可以降低宫颈机能不全患者早产的风险，但存在较高的失败率。

     目前，对于宫颈机能不全一般推荐手术治疗，即宫颈环扎术。

     宫颈环扎术在阶段上分为孕前环扎和孕期环扎，方式上分为经阴道和经腹环扎。孕前环扎可在腹腔镜下进行环扎，孕期在孕10周前可做腹腔镜下环扎，在孕14-16周可做经阴道宫颈环扎术。

     张英副主任医师说：“目前，孕前环扎的概念尚未普及，很多人都是等怀孕之后才知道环扎，而此时往往因为孕周较大而只能选择阴道宫颈环扎术。但事实上，孕前腹腔镜下环扎术比孕中阴道宫颈环扎术更具优势。”

     这些优势包括：

     (1)孕前手术不用顾忌胎儿；

     (2)腹腔镜环扎可以达到宫颈内口水平，而经阴道环扎则达不到，这使得环扎部位以上的宫颈内口随着孕期增加依然开张，开张的宫颈就会反射性诱发不可抑制的子宫收缩，导致宫口扩张，妊娠失败；

     (3)腹腔镜技术的微创优势，使得患者术后可迅速恢复，能够尽快妊娠；

     (4)阴道内无伤口，减少了感染的机会，提高了妊娠成功率；

     (5)对于经阴道宫颈环扎失败的患者，或者不能够行经阴道环扎宫颈的患者，腹腔镜子宫峡部环扎术仍可施行；

     (6)术后无需严格卧床休息，能够生活自理。

    

     因此，尤其是对于经阴道环扎手术困难或不能进行的患者，或是反复多次流产、高龄女性、胎儿珍贵，因不孕症而需要辅助生殖技术治疗者，张英副主任医师推荐首选孕前腹腔镜环扎术，让患者能够获得健康新生儿，避免因反复妊娠失败而导致不孕。

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     宫颈环扎术对宝宝会有不利影响吗？

     一些孕妈妈存在顾虑，害怕手术会对胎儿的生长造成不利影响。

     不过，目前不少临床研究均表明，无论在孕前还是孕期，无论经阴道还是经腹腔镜，宫颈环扎术都不会有严重的不良后果，对胎儿的生长发育不会造成明显影响，可有效减少宫缩次数，使胎儿得以在宫内继续正常长发育。所以，对于患有宫颈机能不全的孕妈妈来说，宫颈环扎是一个“利远远大于弊”的选择。

     不过孕期宫颈环扎可能会造成胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎、围生期出血及缝线移位等并发症。

     另外，严重的胎儿畸形、活动性出血、难免早产、早产胎膜早破、宫内感染及死胎的患者是不可以做宫颈环扎术的。而前置胎盘和胎儿生长受限的患者则需要在医生的充分评估下才能做出能否做环扎术的判断。

     环扎后多久能怀孕？

     在手术次月，来过一次月经后即可试孕。

     环扎术后还能顺产吗？

     若是在腹腔镜下做的环扎，由于环扎的线需要在剖宫产时一并拆除，因此在分娩方式上一般只能选择剖宫产。

     若是做的阴式环扎，环扎的线可以经过阴道拆除，因此如果到了临产时各项指证良好，是可以顺产的。

     张英副主任医师说，综合来看，孕前腹腔镜下宫颈环扎无论从安全性还是成功率上都比较高，怀疑或明确诊断宫颈机能不全的女性，与其经历反复流产的痛苦，不如未雨绸缪在孕前“扎扎紧”。

    

    

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