给你一例“看得见”的结节性多动脉炎
2017/5/31 医学界风湿免疫频道
结节性多动脉炎往往较难取到病理组织，因而内脏动脉多发小动脉瘤的表现对于该病的临床诊治更具有重要的意义。
作者 | 雨伴青河
来源 | 医学界风湿免疫频道
一
病情介绍
患者男，17岁，因“腹痛发热50天，头痛10天，视物模糊3天”入院。
患者于2013年11月10日出现腹部疼痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呈持续性疼痛，阵发性加重，并伴有排便困难，在当地诊断“急性胰腺炎”，给予持续胃肠减压，生长抑素、抗感染等治疗后无缓解，腹痛进一步加重，并出现黑色稀薄样大便、发热，最高体温39℃及一过性睾丸疼痛。
2013年12月31日11时收入院，于11时30分患者出现四肢痉挛，牙关紧闭，角弓反张，神志不清。考虑癫痫发作，给予地西泮0.01g缓慢静退，持续约1分钟后缓解。同时给予持续低流量吸氧，心电监护，并请神经科急会诊，建议加用卡马西平片 0.2g 口服qd；苯巴比妥钠注射液0.2g 肌肉注射 q8h，向患者家属告知病重。
体格检查
体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：166/90mmHg。
营养不良,急性病容，表情痛苦，被动卧位，神志清醒，查体合作，颈部稍有抵抗感，视力下降显著，数指10cm，下唇粘膜破裂，双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心率80次/分，腹部韧，左上腹及剑下轻压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛，四肢肌力Ⅳ级，下肢肌肉萎缩，右侧Babinski征阴性，左侧Babinski征可疑阳性。
辅助检查
血培养未见细菌生长；
血常规白细胞计数11.55×10^9/L↑、血红蛋白测定108g/L↓、红细胞计数4.05×10^12/L↓、血小板计数315×10^9/L、中性比74.6%；
尿常规阴性；
大便常规阴性，粪未见虫卵；
血生化：淀粉酶正常，肝功、肾功、离子、肌酶及补体均正常；
C反应蛋白95.6mg/l(0-8)，血沉59mm/h；
ANA抗体谱均阴性；ANCA抗体谱阴性；自免肝抗体阴性；
乙肝表面抗原阴性；
降钙素原1.36ng/ml(小于0.05)；
24小时尿蛋白0.392g；
T-SPOT.TB阴性；
肺CT右肺上叶胸膜下小结节，考虑良性病变，心包少量积液。
患者病例特点
1.青年男性，急性起病，伴有血压升高；
2.发热，多为高热，在外抗感染药物效果欠佳；
3.腹部症状：表现腹痛，黑便，恶心呕吐及时有排便困难；
4.中枢神经系统症状：颈部抵抗，视力下降及癫痫发作；
5.睾丸疼痛。
入院后常规检查提示患者炎症指标显著升高，降钙素原升高，尿蛋白阳性，以上给我们提示患者合并感染，但在外给予抗感染治疗，甚至应用万古霉素无效，血培养阴性。
感染似乎不能完全解释患者全貌，以腹部及神经系统为线索，进而完善相关检查。
肠道检查
肠镜示“直肠多发溃疡”；
全腹CT示“肝脏动脉远端结节性串珠样改变，肝肾淋巴管及肠系膜水肿，双肾多发小梗死，腹腔积液”。
神经系统检查
颅脑MR：双侧大脑皮层及皮层下白质、胼胝体多发异常信号。
脑MRV：左侧乙状窦及横窦未显示，考虑发育所致可能性大。
脑脊液检查：脑脊液压力194mmH2O，细胞总数62×10^6/L↑、脑脊液白细胞数2×10^6/L↑、脑脊液蛋白定性试验阴性、脑脊液蛋白443mg/L↑、脑脊液IgA测定0.655mg/dl↑、脑脊液IgG测定6.37mg/dl↑、脑脊液IgM测定0.097mg/dl、涂片阴性。
以上给我们提供重要线索，患者青年男性，有腹腔多发中等血管瘤样扩张改变，有肠道粘膜、肾脏多发坏死表现，脑白质多发异常信号，脑脊液无显著异常，一过性睾丸疼痛，血压升高，高度怀疑系统性血管炎，而该患者ANCA阴性，呼吸道无明显异常，ANCA相关性血管炎可能性较小。而患者受累血管以肠系膜、肝脏等中等大小动脉受累为主，结节性多动脉炎浮现眼前。
结节性多动脉炎分类标准
目前采用1990年美国风湿病学会(ACR)的分类标准：
①体质量下降≥4kg(无节食或其他原因所致)；
②网状青斑(四肢或躯干)；
③睾丸痛和(或)压痛(并非感染、外伤或其他原因引起)；
④肌痛、乏力或下肢压痛；
⑤多发性单神经炎或多神经炎；
⑥舒张压≥90mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)；
⑦血尿素氮>400mg/L或肌酐>15mg/L(非肾前因素)；
⑧血清乙型肝炎病标记(HbsAg或HBsAb)阳性；
⑨动脉造影见动脉瘤或血管闭塞(除外动脉硬化、纤维肌性发育不良或其他非炎症性改变)；
⑩中小动脉壁活检见中性粒细胞和单核细胞浸润。
上述10条中至少有3条阳性者可诊断为PAN。其诊断的敏感性和特异性分别为82.2%和86.6%。
结节性多动脉炎为罕见疾病，因往往较难取到病理组织，所以临床表现及影像学对该病的诊断有重要意义，如果发现内脏动脉多发小动脉瘤可提示诊断，对于临床诊断及治疗有重要意义。结合患者影像学检查，诊断结节性多动脉炎。
治疗上给予甲强龙200mg qd×3，后改为甲泼尼龙40mg qd，免疫球蛋白20g×5，卡马西平0.2bid，头孢曲松抗感染，非洛地平缓释片降压等治疗，患者头疼、腹痛黑便症状逐渐改善，血压140/90mmhg左右，病情稳定后加用环磷酰胺1.0g治疗，好转出院。
二
如何诊断结节性多动脉炎
结节性多动脉炎是一种原因不明，以急性中小血管坏死性炎症为特征，导致动脉瘤形成的全身性疾病。该病在美国的发病率为1.8/10万人，我国尚无详细记载。男性发病为女性的2.5-4.0倍，年龄几乎均在40岁以上。起病可急骤或隐匿。
7%-36%的患者乙型肝炎病毒表面抗原(HbsAg)阳性、药物过敏反应或病毒感染诱发及免疫复合物沉积有关。
本病中仅有20%患者抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)阳性，主要是核周型-ANCA阳性。
临床表现多样，可有不规则发热，体重下降，关节肌肉疼痛，常受累的脏器有皮肤、关节、肾脏、胃肠道以及神经系统。
组织学的表现为灶性的坏死性血管炎，血管壁通常伴有炎症细胞浸润。
怀疑PAN而临床查体缺乏足够证据时影像学提高重要依据：
①彩色多普勒超声：中等血管受累，可探及受累血管的狭窄、闭塞或动脉瘤形成，小血管受累者探查困难。
②CT和磁共振成像(MRI)：较大血管受累者可查及血管呈灶性、节段性分布，受累血管壁水肿等。
③静脉肾盂造影：可见肾梗死区有斑点状充盈不良影像。如有肾周出血，则显示肾脏边界不清和不规则块状影，腰大肌轮廓不清，肾盏变形和输尿管移位。
④选择性内脏血管造影：可见到受累血管呈节段性狭窄、闭塞，动脉瘤和出血征象。动脉瘤最常见于肾、肝以及肠系膜动脉。
三
如何治疗结节性多动脉炎
结节性多动脉炎应根据病情决定治疗方案。目前该病治疗的主要用药是糖皮质激素联合免疫抑制剂。
糖皮质激素：治疗本病的首选药物。
一般口服泼尼松1mg.kg-1.d-1。3-4周后逐渐减量至原始剂量的半量(减量方法依患者病情而异，可每10-15d减总量的5%-10%)伴随剂量递减，减量速度越加缓慢，至每日或隔日口服5-10mg时，长期维持一段时间(一般不短于1年)。
病情严重如肾损害较重者，可用甲泼松龙1.0g/d静脉滴注3-5d，以后用泼尼松口服，服用糖皮质激素期间要注意不良反应。
免疫抑制剂：通常首选环磷酰胺与糖皮质激素联合治疗。
环磷酰胺剂量为2-3 mg.kg-1.d-1口服，也可用隔日200mg静脉滴注或按0.5-1.0g/m2体表面积静脉冲击治疗，每3-4周1次，连用6-8个月，根据病情。以后每2-3个月1次至病情稳定1-2年后停药。
用药期间注意药物不良反应，定期检查血、尿常规和肝、肾功能。
也可应用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、苯丁酸氮芥、环孢素、霉酚酸酯、来氟米特等。注意药物的不良反应。
与HBV复制相关患者，可能应用小剂量糖皮质激素，尽量不用环磷酰胺，必要时可试用霉酚酸酯，每日1.5g，分2次口服。应强调加用抗病毒药物，如干扰素а-2b、拉米夫丁等。
重症PAN患者可用大剂量免疫球蛋白冲击治疗，血浆置换能于短期内清除血液中大量免疫复合物，对重症患者有一定疗效。
注：此患者为笔者在中国人民解放军总医院风湿科进修病例，影像学资料为新疆自治区人民医院及解放军总医院所有，感谢进修期间中国人民解放军总医院风湿科所有老师的帮助及指导。
参考文献：
[1].中华医学会风湿病学分会.结节性多动脉炎[j].中华风湿病学杂志.2004,8(7):436-437.
[2].郭瑞华，卞国伟，韩蕴华，20例结节性多动脉炎临床，病理分析[j].现代诊断与治疗.2001,12(4):205-207.
[3].张龙江，卢光明，结节性多动脉炎致多发内脏动脉瘤一例[j].中国临床医学影像杂志.2011,22(4)：299-300.
(本文为医学界风湿免疫频道原创文章，转载需经作者授权并标明作者和来源。)
http://weixin.100md.com
返回 医学界风湿免疫频道 返回首页 返回百拇医药