APTT延长+脑出血，诊断却是“血栓”了？
2017/10/31 医学界风湿免疫频道
凝血、出血，纷乱错杂的现象!
作者丨中山大学孙逸仙纪念医院 谢晓英
来源丨检验医师
临床病例
中年男性，因“右侧肢体乏力，APTT延长1月余”就诊。
1月余前因“脑出血”入院，当时凝血5项：PT 15s，APTT明显延长达 95.4s(参考值28-41s)，D-二聚体 860ng/ml，纤维蛋白原3.8g/L；住院期间多次复查APTT波动于70.3-111.8s，输新鲜冰冻血浆、冷沉淀后APTT未能恢复正常，患者于当地医院治疗后神经系统症状好转，无再发皮肤黏膜、内脏出血等情况。
出血+APTT延长？血友病？血管性血友病？还是？？？
这位患者给人的第一印象是“出血”+“APTT延长”，出血性疾病。临床就按照出血性疾病来一步步排查：既然怀疑血友病，马上补做凝血因子检测。
凝血因子V活性64.6%↓(75.0-114.0)，凝血因子Ⅷ活性143%↑(75.0-130.0)，凝血因子Ⅻ35.3%↓(70.0-150.0)，余凝血因子活性无异常。
血栓弹力图显示R时间4.7分钟；R肝素酶杯时间4.8分钟；提示①凝血功能水平高；②无肝素类物质残留或肝素类药物未起效。
同时行诊断性治疗：予新鲜冰冻血浆400ml纠正治疗，治疗前后查APTT无明显改变；结合凝血因子活性检查，提示非凝血因子异常导致APTT延长。予维生素K注射液诊断性治疗2天后，复查APTT 57s，结合患者肝功能正常，提示无维生素K缺乏、肝病等继发因素。
问题来了：
1 实验室有无造成APTT假性升高的因素？
2 还有哪些检查可以帮助诊断？下一步怎么走？
1
APTT假性延长？
的确有很多因素可能造成APTT假长：
1 试剂失效；
2 标本采集不合格，抗凝比例不佳；
3 标本内有纤维丝，消耗了纤维蛋白原；
4 标本纤维蛋白原含量极低；
5 标本放置过久；
6 去污剂污染；
7 留置管或三通管采血。
该患者均已排除以上情况。观察患者标本外观及量正常，反应曲线示APTT较正常标本凝固起始点发生的晚，提示检测无误。
2
还有什么实验可以做？
那么，他的APTT就是真长了。接下来怎么走？ 借积水潭医院吴俊教授的图捋一捋凝血过筛试验的思路：
该患者虽未做APTT纠正试验，但新鲜冰冻血浆纠正无效，结合凝血因子的结果，均提示了并非凝血因子异常而导致；同时正常血清无法纠正加之无自发性或外伤、手术后出血不止病史，也并不支持血管性血友病诊断；那么最终就聚焦在狼疮抗凝物身上了。
一提到狼疮抗凝物，就必然想到APS(抗磷脂综合征)，再多想一下就想到了“易栓症”。没错，易栓症，高凝状态。
——且慢!一个APTT延长查因+脑出血的病人你跟我说是易栓症？!
是有些逆转， 但听我慢慢道来。
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易栓症
易栓症的主要临床表现为血栓形成，血栓类型以静脉血栓为主，在静脉血栓形成中以DVT的危害较大肺栓塞(Pulmonary embolismPE)是DVT常见和严重的并发症，也是静脉血栓形成导致死亡的主要原因。抗磷脂综合征(APS)是其中常见的一种。
APS患者有一种或多种抗磷脂抗体。狼疮抗凝物是一种非特异性抑制物，不针对某个特定的凝血因子，而是结合试验中的磷脂，抑制检测反应导致检测结果延长。因此体外凝血试验中依赖磷脂的项目普遍会延长，包括APTT。这也正是其特点之一：根据抗体滴度的不同，APTT延长秒数不等(50-100秒以上)。同时APS常常表现为多个凝血因子的轻度减少。
还记不记得该患者提示“凝血功能水平高”的血栓弹力图。因此APTT延长，全身不存在出血，血栓弹力图显示高凝状态，这样反常的情况一般见于APS。而此次颅内出血与APTT延长无关，为并发事件!
当然，推论归推论，需要进一步实验室检查的佐证。患者之后做了anti-β2GPI抗体、抗心磷脂抗体及狼疮抗凝物检测(LA)，结果显示其LA1和LA2均增高，LA比值为1.2。该比值目前尚无国人的参考范围，但根据相关调查，正常人群LA比值通常在0.1-0.5之间， 1.2应属阳性结果，进一步支持了APS的诊断。
患者第一次住院大家都focus在脑出血上，实际上他的颅脑CT也提示了“双侧丘脑、双侧基底节区、双侧放射冠及半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞”的影像证据。LA所致的APS的血栓发生率约占30——40%，是国外最常见的获得性易栓症。
根据《易栓症诊断中国专家共识》(2012年版)，抗磷脂抗体(anti-β2GPI抗体、抗心磷脂抗体及狼疮抗凝物)作为抗磷脂综合征的诊断条件之一，应至少一项抗磷脂抗体两次检测阳性，且两次检测至少间隔12周。
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