指南速递丨使用生物制剂治疗，如何预防感染及心血管事件?
2018/9/5 20:03:00 医学界风湿免疫频道

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     使用生物制剂治疗，筛查、监测不可少。

     作者丨卓正医疗余金泉

     来源丨医学界风湿免疫频道

    

     生物制剂的出现，无疑对类风湿关节炎(RA)、脊柱关节炎(SpA)等疾病的治疗带来了很大的进步，也给许多患者带来希望。但是，生物制剂应用过程不可回避的话题是感染及其他不良事件的风险。2018年8月，英国风湿病学会(BSR)修订发布了风湿科生物制剂应用安全性指南，对规范及降低生物制剂使用风险具有指导参考意义，在这里予以介绍。

     01

     什么是生物制剂？

     生物制剂也称生物反应调节剂，是一种基因工程药物——通过基因工程技术获得具有治疗作用的蛋白质，抑制免疫系统中引起或加重炎症的特定成分[如肿瘤坏死因子(TNF-a)、白细胞介素(IL)、T淋巴细胞和B淋巴细胞的表面分子]，从而减轻炎症、防止关节破坏。在风湿免疫科，我们也将之称为生物缓解病情抗风湿药物(bDMARD)。

     02

     风湿科常用生物制剂分类

     目前风湿科常用的bDMARD包括：抗肿瘤坏死因子(TNF-α)抑制剂、IL-6受体拮抗剂以及CD20单抗，国外已上市的bDMARD还有细胞毒T细胞抗原4(CTLA4-Ig)和IL-12/IL-23受体拮抗剂。

     TNF-α抑制剂：阿达木单抗、英夫利西单抗、依那西普、重组人II型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白等；

     CD20单抗：利妥昔单抗；

     CTLA4-Ig：阿巴西普；

     IL-6拮抗剂：托珠单抗；

     IL-12/IL-23受体拮抗剂：优特克单抗。

     03

     使用bDMARD如何预防感染及其他不良事件？

    

     1.bDMARD治疗前的监测

     ①应用bDMARD前应完善基线检查包括：全血细胞计数(血常规)、肾功能检测(肌酐或肾小球率过滤)、肝功能检测(包括转氨酶、白蛋白、胆红素)、结核菌素试验(TST)或干扰素释放试验(IGRA)或需要时同时行TST和IGRA、乙肝和丙肝血清学检测以及胸片检查。

     ②接受利妥昔单抗治疗者还须完善基线免疫球蛋白检测(IgG、IgA、IgM)。

     ③接受托珠单抗治疗者还应进行血脂检查，如果监测缺失，则应根据指南进行调脂治疗。

     2.结核的预防

     ①所有患者都应进行结核筛查，包括结核暴露和治疗史的调查、胸片和TST或IGRA；存在免疫抑制状态的患者，除胸片外应使用IGRA而非TST。

     ②潜伏结核患者：筛查到潜伏结核者，应进行预防性抗结核治疗，至少治疗1月后方可开始使用bDMARD，且需每3个月进行一次结核评估。

     ③活动性结核患者：存在活动性结核的患者，至少应完成3个月的抗结核治疗且痰培养阴性后方可开始使用bDMARD。

     ④所有使用bDMARD治疗的患者至少应每6个月进行结核筛查和监测。如治疗过程出现可疑结核症状，应进行抗结核治疗。

     3.肝炎的预防

     ①所有患者接受bDMARD治疗前都应进行乙肝和丙肝的筛查。

     ②存在乙肝感染者，使用bDMARD治疗的同时应该使用抗病毒药物治疗。

     ③虽然研究提示bDMARD治疗似乎不会加重丙肝感染，但存在丙肝感染者，使用bDMARD前仍建议需要充分评估风险-效益比。

     ④对于存在乙肝、丙肝感染者，bDMARD治疗过程应监测转氨酶、HBV(乙肝病毒) DNA载量或HCV RNA水平，如出现改变，应给予相应治疗。

     4.心血管不良事件的预防

     接受托珠单抗治疗的患者约24%出现总胆固醇(TC)持续升高，约15%出现低密度脂蛋白(LDL-C)持续升高，而TC与LDL-C与心血管不良事件密切相关。因此，对于使用TCZ者，治疗前及治疗过程中应进行血脂监测，如不行监测则应根据指南进行调脂治疗。

     小结

     生物制剂是临床治疗风湿病的有效药物，其不良反应可防可治，关键是使用前做好筛查，使用过程中做好监测。

     参考文献：The British Society forRheumatology biologic DMARD safety guidelines in inflammatory arthritis. Rheumatology(Oxford). 2018 Aug 21.

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