备孕篇｜知道这几点，狼疮患者也能当妈妈！
2019/6/13 21:40:04姚小燕 医学界风湿与肾病频道

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     科学抓住怀孕时机，你做对了吗？

     前言

     随着对系统性红斑狼疮(SLE)诊治水平的提高，过去20多年里，SLE患者的存活率有大幅度提高。而女性SLE患者的生育能力本身与非SLE的同龄女性相比没有差异，婚育已经成为重要的问题摆在患者面前。

     由于性激素在SLE发病中的作用，SLE患者在妊娠期间会出现病情复发或加重，乃至危及孕妇及胎儿性命，所以在早年，SLE曾被列为妊娠的禁忌证。

     近年来，随着胎儿监护技术和免疫学的发展，SLE不再是妊娠禁忌证，许多SLE患者能够获得良好的妊娠结局。

     虽然如此，仍有半数以上的SLE患者在妊娠期间会出现病情复发或加重，危及胎儿及孕妇的安全，SLE患者的妊娠仍属于高危妊娠。

     那么SLE患者该如何做好怀孕前的准备呢？

     怀孕需谨慎

     SLE患者须在同时满足以下条件时才能妊娠：

     妊娠时机

     病情稳定至少6个月；

     伴有狼疮性肾炎者肾功能稳定；

     肾病缓解(肌酐≤140μmol/L，肾小球滤过率>50 ml/min，血压正常，24小时尿蛋白定量在0.5g以下、C3水平正常且持续6个月以上)；

     维持糖皮质激素剂量在15mg/d(或相当剂量的其他剂型糖皮质激素)以下(泼尼松≥20mg/d可增加子痫和妊娠糖尿病风险)；

     无心、肺、肾等重要脏器的损害；

     停用免疫抑制剂6个月以上(环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤、霉酚酸酯等)。

     为什么不能在SLE病情稳定半年之内妊娠？

     SLE活动期后半年内妊娠可导致 SLE 再度进入活动期。有狼疮肾炎史者也容易因妊娠刺激而导致 SLE活动。孕前6个月内只有轻度SLE活动的患者，在孕期有8%的SLE爆发可能。孕前6个月内SLE明显活动，孕期SLE爆发的发生率增加7倍(56%)。

     妊娠时SLE活动的孕妇，孕期SLE爆发的风险增加2倍。而研究表面，对于妊娠期病情稳定超过6个月的患者，复发率与非妊娠SLE患者相比并无统计学差异。

     不宜妊娠者

     发病前2年的患者；

     病情不稳定、有抗磷脂综合征(APS)、肾病综合征、有高凝倾向或血栓形成史的患者；

     非稳定期或未获长期稳定者；

     过去6个月出现严重的SLE病情活动，慢性肾功能不全患者。

     严重的肺动脉高压(估测肺动脉收缩压在50mmHg以上，或出现肺动脉高压的临床症状)。

     重度限制性肺部病变(用力肺活量FVC<1L)；

     严重心功能衰竭；

     过去6个月内出现脑卒中；

     过去6个月内有严重的狼疮病情活动。

     所有患者都应在医生告知下，清楚认识到可能发生的风险：病情复发、妊娠并发症高发、产科不良后果增高和新生儿狼疮。

     患者应在备孕前咨询大夫，评估母亲和胎儿风险及调整药物，做相关检查，明确是否存在妊娠禁忌证。

     怀孕前检测项目：

     抗核抗体(ANA)，抗ds-DNA，抗SSA和SSB抗体，狼疮抗凝物，补体C3、C4，CH50，血电解质，肝功能，血尿常规， 肌酐清除率，24h总蛋白和钙，如有血小板降低，查抗血小板抗体、抗磷脂抗体和抗病毒抗体。必要时骨髓穿刺活检。应评估甲状腺功能，狼疮合并甲状腺功能减退与不良预后相关。

     血肌酐清除率低于50 ml/min、单项补体偏低、单项尿蛋白未达标属于相对禁忌症，需医师根据患者情况辩证看待，综合考虑。

     综上，SLE患者在条件不允许怀孕的情况下，应该采取避孕措施。那么应当如何避孕？SLE患者能使用避孕药吗？

     避孕要科学

     SLE患者怀孕理想的情况是在疾病静止期怀孕，因为受孕时的疾病活动被认为是不良妊娠结局的最强预测因子之一。

     然而，意外的情况怀孕很常见，突出表明SLE妇女避孕意识及知识的缺乏。

     避孕方法

     对SLE患者而言，根据月经周期来推测安全期的仅采用自然避孕(体外射精和根据月经周期推算安全期)是不够的。

     建议最好采用屏障避孕法，如阴道隔膜或避孕套。

     也可遵医嘱，选择宫内避孕。宫内节育器是一种安全、高效的避孕手段，但因宫内感染风险增高，适用于仅使用小剂量糖皮质激素，而没有使用其它的免疫抑制剂的患者。

     那么SLE患者能否使用避孕药呢？过去担心口服避孕药会造成病情复发，尤其是狼疮肾炎复发以及血栓形成，因此在过去，口服避孕药一直是SLE患者的禁忌。

     近年来，一项国际多中心SLE研究结果显示：口服避孕药可以治疗年轻SLE患者中更多见的卵巢囊肿、治疗糖皮质激素诱导的骨质疏松，同时还观察到口服避孕药的患者病情复发的次数要比未口服避孕药的患者少。

     目前对于口服避孕药的争议主要集中在含雌激素类避孕药上。有人认为雌激素可以加重SLE病情，但缺乏足够证据。目前保守观点认为含雌激素的避孕药可用于静止期、无血栓形成史、无APS的SLE患者和抗核抗体、抗磷脂抗体阴性的SLE患者。

     而对于活动期SLE，不宜应用含雌激素或雌孕激素混合制剂的避孕药。单纯孕激素避孕药对于SLE相对更加安全。

     避孕药物选择

     氯地孕酮和环丙氯地孕酮是常用药物，副作用包括月经失调、不规则出血、点滴出血或闭经，并不严重。

     诺美孕酮或非孕烷衍生物不推荐应用于SLE。

     甲羟孕酮因升高静脉血栓风险，禁止用于SLE。

     去氧孕烯和左炔诺孕酮是法国用量最大的单纯孕激素避孕药，无论口服、埋入皮下或宫内植入，对于SLE 患者都有很好的安全性，副作用有月经失调、不规则出血等。

     因此认为SLE患者口服避孕药是安全的，但是必须使用以孕激素成分占绝对优势的避孕药物。

     对于SLE病情不稳定，APS患者或者肾病综合征患者、有高凝倾向或者血栓形成病史的患者，则不能使用口服避孕药。

     本期的内容就到这里，下期内容预告：SLE患者孕期必须做的几件事~

     参考文献：

     [1]Lateef A, et al. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2013 ; 27(3):435-447

     [2]Andreoli L, et al. Ann Rheum Dis 2016;0:1–10. doi:10.1136

     [3]Yamamoto Y, et al. Int J Womens Health. 2016 ;8:265-72

     [4]de Jesus GR,et al. Autoimmune Dis,2015;2015:943490. doi: 10.1155/2015/943490

     本文首发：医学界风湿与肾病频道

     本文作者：姚小燕 广东省第二人民医院风湿免疫科

     本文排版：袁飘香

     责任编辑：袁飘香

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