脊柱关节炎的诊疗有哪些要点？两位大咖分享独到见解
2023/3/22 21:03:50 医学界风湿免疫频道
*仅供医学专业人士阅读参考
大咖观点碰撞，为临床实践提供指导。
2023年3月18日，“诺中华·可创茁越”第二届诺华免疫高峰论坛在上海圆满落幕。本届高峰论坛通过1场全体大会+7个主题论坛的形式，汇聚了2位院士、150余位知名专家讲者、参会学者1000余名，对推动我国免疫疾病诊疗事业发展具有重要意义。
“医学界”在本届高峰论坛现场，邀请到海军军医大学第二附属医院徐沪济教授、四川大学华西医院刘毅教授，就脊柱关节炎(SpA)诊疗的最新发展动向和临床关键点，分享相关的最新学术进展与个人精彩见解。
SpA可累及多个系统，多学科诊疗至关重要
SpA是一组以骶髂关节、脊柱受累为主要特点，也可累及外周关节或关节外组织器官的慢性炎症性风湿性疾病。近年来，随着国际上"多学科协作"(MDT)模式的建立与发展，SpA的诊治已不是"个人明智的决策"，而成为了"群体智慧的结晶"。MDT为人员相对固定的团队协作，能够发挥集体智慧，及时为患者提供最佳诊疗方案。开展MDT，不仅能提高诊治效率和疗效，而且能最大限度利用医疗资源。
在被问及MDT对SpA诊疗的临床意义时，徐沪济教授表示，“按照当前的SpA分类标准，除强直性脊柱炎(AS)以外，分类标准还包括银屑病关节炎、炎症性肠病(IBD)性关节炎等多种疾病，不仅涉及到纵轴的脊柱关节病，而且还涉及到外周表现，例如银屑病关节炎和IBD性关节炎，这提示SpA与其它学科密切相关，所以从这个角度来讲，MDT能够发挥多学科的优势，使患者能得到更全面、更完善的治疗。”
刘毅教授也提到，“SpA的概念中包括很多亚型，例如皮肤科的牛皮癣关节炎、消化科的肠病性关节炎，这些都应该包括到SpA这个大的范畴当中，所以诊治过程中势必要涉及到多个临床学科。”此外，刘毅教授还为我们分享了华西医院多学科的诊治经验，他表示：“华西医院在多年前即已建立了对牛皮癣关节炎的多学科临床会诊，每个星期都会把病理科、影像学、B超等科室的所有专家聚在一起，并提前预约需要讨论的患者，进行深度的、横向的交流。而对SpA这种伴有并发症的疾病，单个专科在诊疗过程中往往会着重于本专科内容，比如风湿科重视关节、皮肤科重视皮肤表现，但患者的临床表现并非如此，所以MDT模式是非常重要的，我们开展的MDT也为患者带来了诸多获益。”
治疗SpA，缓解附着点炎是根本
附着点炎是SpA的重要特征，长期持续的附着点炎可能导致患者骨关节功能的损伤，严重影响正常生活。徐沪济教授为我们介绍了附着点炎的发病机制，他表示：“附着点炎是SpA尤其是强直性脊柱炎特征性的病理改变，认识附着点炎及对其致病机理的研究，是SpA研究和临床诊治过程中非常重要的环节。附着点炎的发生可能主要与压力导致的固有免疫和适应性免疫，特别是与白介素-17(IL-17)的升高有关，因此对附着点炎的治疗，目前还是在于更好地使用生物制剂实现缓解，附着点炎缓解也是临床中衡量治疗见效的标准之一。”
刘毅教授则表示附着点炎的研究由来已久，他说道“附着点炎的概念早在多年前就有，可以说讲到SpA就一定要讲附着点炎，但直到近几年才对附着点炎的机制、发生过程及其特点有非常清晰的定义，尤其是在发现IL-17靶点后，研究显示附着点炎可能是SpA病理改变中最重要的位置，也就是骨和肌肉连接部位存在的炎症，这和类风湿关节炎或其它骨关节炎是完全不同的。附着点炎发病机制的相关研究近几年进展很大，也是SpA机制研究方面最大的进展，这也受益于IL-17靶点的发现。”
此后，刘毅教授为我们介绍了附着点炎的临床鉴别要点，他指出：“我们平时临床上观察的附着点炎，大部分还是跟腱炎、膝盖痛、肘关节和颈椎等部位，但很多临床医生可能还不知道，SpA标志性的腰痛本身就是一种附着点炎；有些疾病较重的患者有明显的附着点炎表现，有些患者没有临床表现、但不见得没有附着点炎，可能存在亚临床炎症，所以已无症状的SpA患者也仍然要坚持治疗。附着点炎还与SpA的脊柱强直症状有关，炎症性淋巴细胞会迁移到附着点，另外间充质干细胞也会增强向成骨细胞分化，导致骨化即新骨形成，附着点炎与新骨形成的关系，也是近年来SpA发病机制的一大发现。”
成功续约医保，司库奇尤单抗将惠及更多SpA患者
当前SpA的治疗已步入生物制剂的新时代，生物制剂具有良好的抗炎和阻止疾病进展的作用。其中，司库奇尤单抗注射液是全球首个且目前唯一的全人源IL-17A抑制剂，也是国内目前唯一获批三种规格(300mg、150mg、75mg)，可用于治疗强直性脊柱关节炎(AS)和银屑病的白介素类抑制剂。
徐沪济教授分享了司库奇尤单抗上市后给SpA治疗带来的改变，他表示：“司库奇尤单抗是SpA治疗中的一个里程碑，过去对SpA的治疗主要是对症治疗，使用消炎止痛药物，后来出现了生物制剂，最早使用的是肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂，让多数患者的病情有了明显改善，但还有很多患者对治疗不敏感。自从研究发现Th17细胞在SpA中起到重要作用后，司库奇尤单抗等IL-17抑制剂就用于临床，对广大患者疗效很好，医生也有了更多的治疗武器。目前我们对司库奇尤单抗的应用仍是常规用药，初始剂量可以给到300mg，后续可根据病情适当减量。”
刘毅教授为我们介绍了SpA的治疗原则，他表示：“目前对于SpA患者的管理，强调早期治疗，在这一原则下的治疗层级分有几类，例如对症状很轻、病程早期或女性患者，可能大部分用非甾体类抗炎药(NSAIDs)就能解决问题，配合正规的运动锻炼，能让一部分患者实现长期缓解，但一大部分患者用NSAIDs是无效的，这就要及时使用生物制剂，例如TNF-α抑制剂、司库奇尤单抗等IL-17(A)抑制剂，而且IL-17抑制剂在疾病的早期和晚期都能使用，但早期治疗效果更好，到疾病晚期患者的脊柱强直就很难被纠正了，只能一定程度上改善症状和预后，因此早期诊断、早期治疗还是非常关键的。”
2023年1月，新版医保目录正式公布，司库奇尤单抗成功续约，并取消了AS的支付限制，大大降低了用药门槛，提高了药物的可及性。3月1日起，新版医保目录正式落地执行，两位教授表达了对司库奇尤单抗成功续约医保的祝贺，徐沪济教授指出：“司库奇尤单抗成功续约新版医保目录是一个里程碑式的事件，司库奇尤单抗进入医保以后，使广大患者能更好地享受到国家的福利，更好地接受司库奇尤单抗等生物制剂的治疗，这对医生也有里程碑式的意义。”
刘毅教授则表示：“既往对我国患者而言，如果医保不能报销的话，司库奇尤单抗承受起来还是有一定的难度，可及性相对有限，而现在新的医保目录重新认定了司库奇尤单抗，认定的范围和程度都有提升，使更多的患者能够早期用药，这是我认为纳入医保最大的好处，而不是到了疾病很晚期，患者实在无药可用再来用它，早期用药的效果还是最好的。司库奇尤单抗纳入医保，显然将为患者带来福音。”
小结
SpA是一种多系统受累的慢性炎症性疾病，给患者及其家庭带来沉重的疾病负担。作为SpA的标志性特征，近年来临床对附着点炎的认知不断加深。临床中对于SpA的管理，需根据疾病的特点，进行多学科的诊疗。司库奇尤单抗作为靶向IL-17A的抑制剂，可以迅速控制炎症，缓解附着点炎，为患者带来多重获益。尤为值得一提的是，司库奇尤单抗今年成功续约新版医保目录，将惠及更多SpA患者!
专家简介
徐沪济教授
徐沪济教授现任海军军医大学第二附属医院大内科主任和风湿免疫科主任，兼任清华大学医学院教授，清华-北大生命科学中心临床研究员。
徐沪济教授是国之名医-卓越成就奖获得者，仁心医者-上海市杰出专科医师奖， 科技部973计划“首席科学家”，曾荣获个人“二等功”一次。历任中华医学会风湿病学分会副主任委员、中国医师学会风湿免疫科分会副会长、上海市医学会风湿病专科分会主任委员。现任风湿病顶尖国际期刊Annals of the Rheumatic Diseases编委，International Journal of Rheumatic Diseases副主编，Frontiers in Immunology和Frontiers in Medicine副主编，《中国内科年鉴》主编。
徐沪济教授39年来执著医学事业，以临床实践为基础，开展自身免疫和感染免疫疾病研究，取得了一系列系统性原创性研究成果。相关研究成果已发表论文 242 篇，发表论文期刊包括Nature、Nature Genetics、Nature Communication、Lancet Rheumatology、The Journal of Experimental Medicine和The Proceedings of National Academy of Sciences USA等主流SCI杂志，其中11篇论文发表在风湿病顶尖杂志 Annals of the Rheumatic Diseases (IF 27.9)，5篇发表在Arthritis & Rheumatology (IF 15.4)。发表论文累积影响因子超过1300分，ESI 高引论文 5 篇，F1000 推荐论文3篇。研究成果以第一完成人获得《教育部科技进步奖一等奖》《上海市科技进步奖一等奖》和《上海市医学科技奖一等奖》各一项。
专家简介
刘毅 教授
四川大学华西医院风湿免疫科学科主任、主任医师、博士生导师
四川省学术和技术带头人、四川省有突出贡献的优秀专家
“天府青城计划--天府名医”
四川省医学会风湿病学专业委员会主任委员
四川省医学会罕见病学专业委员会副主任委员
中华医学会风湿病学分会第十届副主任委员
中华医学会免疫净化和细胞治疗学组副主任委员
中国医师协会风湿免疫医师分会副会长
中国医促会医疗质量控制委员会副主任委员
全国卫生产业企业管理协会健康服务适宜技术分会副会长
此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场。
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