老人为何抬不起双臂？90%的医生都可能误诊……
2023/3/31 20:16:42 医学界风湿免疫频道
*仅供医学专业人士阅读参考
完善检查成为破案的重要转折点。
前情提要
患者为老年男性，近1个月来出现劳力性呼吸困难，双上肢抬举困难，C反应蛋白(CRP)升高，类风湿因子(RF)和抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP抗体)检测均为阴性。
或许，此刻大家在脑海中已对疾病的诊断闪现出些许想法。然而，患者进一步完善肌肉骨骼超声检查和精确的神经系统检查，却意外成为破案的重要转折点
案例简介
患者为一位72岁的日本男子，近1个月来，出现劳力性呼吸困难和双侧肩痛的病史，并逐渐出现双上肢抬举困难，否认头痛、下颌运动障碍、视力减退或发热等症状。
患者曾就诊外院，检测提示血清CRP升高(12.62mg/dl)。患者姐姐有“类风湿关节炎”病史，女儿有“系统性红斑狼疮”病史。在过去的50年里，他平均每天抽40支烟，无饮酒史。
入院时体格检查：血压147/90 mmHg，脉搏110次/min，呼吸频率12次/min，血氧饱和度98%(呼吸室内空气)。双侧颞动脉无压痛，双肩轻度压痛。右上肢不能抬高到肩部水平，而左上肢几乎不能抬起(图1)。其余查体未见异常。
图1. 治疗前右上肢不能抬高至肩部水平，而左上肢不能抬起。
实验室检测：
CRP和血沉(ESR)水平升高(分别为13.99 mg/dl和31 mm/H)。RF和抗CCP抗体均为阴性，基质金属蛋白酶-3(MMP-3)水平正常(54.3 ng/ml)。抗核抗体、抗SSA抗体等均为阴性，其余指标未见明显异常。
患者完善双肩部肌肉骨骼超声检查，未发现腱鞘炎和滑囊炎的迹象。
查房时，患者主管医生在一次细致的查体中，发现这个案件的一个重要疑点：
主管医生将患者双上肢被动抬起，但是患者仍没有抱怨疼痛。因此，有必要调整此案下一步的调查方向——排除神经系统或肌肉相关疾病。
患者完善较精确的神经系统检查提示：双侧肱三头肌和下肢存在肌腱反射，双侧肱二头肌和肱桡肌腱反射消失，无感觉障碍。进一步评估肌肉力量，左侧肱二头肌、肱桡肌、旋后肌、三角肌、胸大肌、冈上肌和冈下肌的肌力明显下降，右侧有部分肌力受影响(表1)。
表1 肌力测试结果
右侧
左侧
主要神经支配
肱二头肌
3/5
1/5
C5-C6
肱三头肌
5/5
5/5
C6-C7-C8
肱桡肌
5/5
1/5
C5-C6
旋后肌
5/5
1/5
C5-C6
旋前圆肌
5/5
5/5
C6-C7
三角肌
3/5
1/5
C5-C6
胸大肌
3/5
3/5
C5-C6 -C7-C8-T1
斜方肌
5/5
5/5
C3-C4
冈上肌
3/5
1/5
C5-C6
冈下肌
3/5
*
C5-C6
菱形肌
5/5
5/5
C4-C5
背阔肌
5/5
5/5
C6 -C7-C8
患者完善颈椎MRI检查后未发现明确病变。超声检查示呼吸时左膈无运动。
Q:
综合上述信息，你认为患者诊断以下哪种疾病可能性最大？
A:
A.巨细胞动脉炎(GCA)
B.风湿性多肌痛(PMR)
C.老年起病类风湿关节炎(EORA)
D.神经根型颈椎病
E.其他
案情分析相信大家可能会开始考虑诊断PMR或EORA了。单纯从患者临床症状及实验室检测指标来看，此例与PMR或EORA的确较难分辨，需鉴别诊断：
1.PMR是一种炎症性疾病，多发生在50岁以上的老年人。PMR的特点是肩部、颈部和髋部疼痛，检测血清炎性标志物升高。还可伴有其他非特异性症状，如疲劳、乏力等。
2.EORA也是一种炎症性疾病，发生在60岁以上的老年人，多见于男性，起病急，累及大关节和近端关节，RF阳性较少。
高龄、双肩疼痛、双上肢抬举困难和炎症指标升高，PMR和EORA是被高度怀疑的，但是患者进一步完善肌肉骨骼超声，结果显示此例并不符合PMR和EORA的分类标准。
继续回到案件中，患者在进行详细的神经系统检查后，怀疑双侧C5、C6神经根和左侧C4神经根受累。由于三角肌、胸大肌和冈上肌等由C5神经支配，当这一神经受到影响时，很难抬起双侧上肢。
案件进行到这里，我们似乎可以解释患者双上肢抬举困难的原因，但是颈椎MRI并未发现明确的病因。那么，我们再想，还会有什么原因造成神经病变呢？
患者进一步完善氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描(18F-FDG PET/CT)显示左侧颞动脉、双侧椎动脉、右侧腋动脉、降主动脉和双侧股动脉血管壁FDG摄取增高(图2)。
图2. 18F-FDG PET/CT显示左侧颞动脉、双侧椎动脉、右侧腋动脉、降主动脉和双侧股动脉血管壁FDG摄取增高。
超声检查显示：颈总动脉、颈内动脉和颞动脉未见异常，但双侧椎动脉内径扩张至约8 mm(图3)。
图3. 双侧椎动脉治疗前超声提示双侧椎动脉扩张至约8mm。
患者接受左侧颞浅动脉活检，病理结果如下(图4)。
图4. 左侧颞浅动脉活检组织病理
活检结果出来了!
多核巨细胞的存在是不是提示GCA？
但患者并没有明显临床症状......
思考过后你会选哪个答案？
参考资料：[1]. Nakabayashi, A., Ikai, H. & Katada, Y. Giant cell arteritis with cervical radiculopathy mimicking polymyalgia rheumatica and elderly-onset rheumatoid arthritis: a case report. J Med Case Reports 15, 527 (2021).[2]. Dasgupta B, Cimmino MA, Kremers HM, Schmidt WA, Schirmer M,Salvarani C, et al. 2012 provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Arthritis Rheum.2012;64:943–54.[3].Rheumatoid arthritis in the elderly: characteristics and treatment considerations. Autoimmun Rev.2020;19: 102528.
本文首发：医学界风湿免疫频道
本文作者：金迪 王玉伟
责任编辑：芋子
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