IgG4-RD伪装的疾病太多怎么办？一文赠你「火眼金睛」识别真假！
2023/4/14 20:02:39 医学界风湿免疫频道
*仅供医学专业人士阅读参考
IgG4-RD鉴别要点，学完就通透了!
IgG4-RD是一种免疫介导的纤维炎性疾病，可累积多个器官。由于它临床表现多样、特异性低等特点，鉴别诊断成为关键。此次刚结束的CRA年会中邀请到北京协和医院风湿免疫科张文教授为大家带来IgG4-RD及其相似疾病的鉴别，一文打尽“误诊团伙”。
IgG4-RD相关研究的机遇与挑战
2003年，日本学者Kamisawa T等首次提出IgG4系统性疾病的概念，认为该疾病与IgG4阳性浆细胞密切相关。2010年，Takahashi H等在Autoimmun Rev杂志发文，将这类病变正式命名为IgG4相关性疾病(IgG4-RD)。现如今，对IgG4-RD的研究已经持续将近20年，有研究指出，这20年间IgG4-RD的研究趋势逐年升高，从中不难看出国际学术界对于IgG4-RD的关注与重视。
通过分析IgG4-RD研究领域中被引用最多的文章，发现聚焦的内容主要在疾病定义、临床特征、诊断标准、病理、诊治共识和治疗方面。其中发掘出9个高频关键词，而有5个关键词与IgG4-RD无关(干燥综合征、血管炎、炎性肌纤维母细胞瘤、罗道病、原发性硬化性胆管炎)，可见其鉴别诊断的重要性。
张文教授指出，在IgG4-RD的诊断方面，临床上有很多陷阱。在我国，IgG4-RD漏诊、误诊、过度诊断的现象并存。引起漏诊和误诊的原因主要是IgG4-RD具有肿瘤样改变，患者的非典型表现，血清IgG4正常或少见单一部位受累。过度诊断的原因为IgG4-RD有大量模拟疾病，如肿瘤、结缔组织病、Castleman病、结节病、罗道病、木村病、真菌感染等。
IgG4-RD的诊断之所以如此困难，主要是因为IgG4-RD缺乏诊断“金标准”。而且它的临床表现多种多样，标志物(血清IgG4)特异性不高，影像上也有多种表现需进行鉴别，病理方面同样特异性不高，需要排除其他疾病。确诊之路困难重重。其中，张文教授以病理为例，讲解了IgG4-RD的病理结果多样性。
IgG4-RD受累器官典型病理改变有密集淋巴浆细胞浸润(特别是IgG4阳性的浆细胞)、席纹状纤维化、闭塞性静脉炎和嗜酸细胞浸润。然而，并非每个患者的病理结果都是这样如教科书般典型。
目前认为，IgG4相关器官的发生发展可能有四个阶段。因此，在疾病的不同阶段进行活检，得到的结果自然差异较大。除去发展阶段的影响以外，不同受累组织的病理结果亦有差异。当疾病累及腹膜后纤维化时，表现多为席纹状纤维化和闭塞性静脉炎；疾病累及泪腺、唾液腺、淋巴结时，以淋巴浆细胞浸润表现为主。
因此，在IgG4-RD的诊断过程中想减少误诊，一定要将临床症状、影像表现、血清学和病理结果相结合。
减少IgG4-RD误诊的四大金刚
张文教授提出IgG4-RD诊断的四大要点：掌握典型表现、重视排除标准、熟悉疾病特点关注细节、关注治疗反应。而对于表现不典型的患者进行多学科讨论，随诊过程中不断审视，及时纠错。
掌握典型表现
掌握本病的典型表现可以大大减少误诊。典型表现即具有本病特征性的表现，患者出现典型表现时确诊的把握性更大。而非典型表现为可在本病出现，但也常发生于其他疾病，需要进行鉴别。《2019年ACR及EULAR IgG4相关性疾病分类标准》中明确提出IgG4-RD的典型表现，其中以泪腺、大唾液腺、胸部、胰腺及胆管系统、肾脏、腹膜后的表现最为突出。
对于泪腺和大唾液腺，典型表现是对称性泪腺、颌下腺、舌下腺、腮腺肿大，非典型表现是单侧泪腺或唾液腺肿大眼肌受累。
关于胰腺和胆管系统，典型表现是胰腺弥漫性肿大合并(或不合并)胆道受累，非典型表现是局灶性、多灶性胰腺重大，或单独胆管系统受累。
胸部表现也非常多种多样，典型表现主要为支气管血管周围和隔膜增厚，椎旁带状软组织影。非典型表现为实性结节、肿块、圆形磨玻璃影(GGO)、胸膜增厚或结节和胸腔积液。
肾脏的典型表现为肾盂增厚、软组织，双侧肾皮质低密度区。非典型表现为肾脏肿胀、肾周围软组织密度环以及蛋白尿。
除此以外，张文教授还提到，她们团队开展的一项有关2019年AECC和2020年RCD诊断标准验证的研究。研究共纳入876例IgG4-RD患者，213例模拟疾病患者和89例其他疾病患者。模拟病例为具有与IgG4-RD相似的临床表现、会导致诊断混淆的疾病(AAV、CD、NHL、RDD、胰腺癌、淋巴增值性疾病、ECD、结节病、IMT、浆细胞肉芽肿、其他肿瘤等)。其他疾病为血清IgG4水平升高或有类似病理特征的非IgG4-RD疾病(多种CTD等)。
研究发现2019 AECC诊断标准特异性非常高，可以达到97.7%，病理结果同算的话特异性会更高。但其敏感性相对偏低。AECC和RCD的诊断标准各有优势。AECC适合临床表现典型的患者，无病理也可诊断。而RCD在不符合AECC的患者中，诊断非典型器官受累，或非典型病变，如垂体、硬脑膜、肺结节等具有优势。
重视排除诊断
由于有很多疾病可以模拟IgG4-RD，因此重视排除标准也是减少误诊的重点。在《2019年ACT及EULAR IgG4相关性疾病分类标准》中，也明确了IgG4-RD诊断的排除标准为在临床、血清学、病理学非IgG4-RD特征和已知模拟IgG-RD的疾病。
而根据受累器官和部位分类，头颈部、肾脏、胸部、大血管等部位，有很多相关疾病需要鉴别。其中IgG4-RD与肿瘤的鉴别诊断极为重要。IgG4-RD和肿瘤可以互相模拟，肿瘤误诊为IgG4的情况需要高度重视。胰腺癌、胆管癌、淋巴瘤、腹膜后肿瘤、IMT、肾盂癌等都可能会模拟IgG4起病。IgG4-RD也可能作为副肿瘤综合征起病。另外一种特别的现象是，有些患者的肿瘤周围会有肿瘤相关的免疫反应，如果穿刺到产生免疫反应的组织，极大可能误诊为IgG4-RD。因此如果治疗效果差，一定要反思诊断是否正确。
除此以外，炎性肌纤维母细胞瘤、血管炎、罗道病、原发性硬化性胆管炎、慢性真菌感染、脂质肉芽肿病等相关疾病的鉴别诊断也十分重要。
熟悉疾病特点，关注细节
IgG4-RD多为慢性隐匿或亚急性起病，全身表现不突出，部分患者出现乏力、体重下降的症状。病理机制为慢性炎症伴纤维化，多数为多器官受累，少数为单器官受累。
《IgG4-RD综合诊断标准(2020年修订版)》详细介绍了IgG4-RD的综合诊断标准，提出了更多疾病诊断相关的细节。
总结：提高IgG4-RD诊断正确性的要素
1.具有典型表现和典型pattern，诊断更有信心；
2.常见器官不典型受累表现，或少见器官受累，结合临床+血清+影像+病理全面分析；
3.具有排除标准涵盖的临床表现时应高度重视鉴别诊断；
4.中等量以上激素治疗效果不佳需重新审视诊断；
5.多学科讨论可显著增加诊断的正确性。
专家简介
张文教授北京协和医院
北京协和医院教授、博士生导师
风湿免疫科副主任
中华风湿病学分会委员兼秘书
北京风湿病学分会副主任委员
中国女医师协会风湿免疫分会副主委
中国医师协会风湿病分会常委
海峡两岸卫生交流协会风湿免疫专业IgG4-RD学组组长
IgG4相关疾病国际诊断标准执委
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本文首发：医学界风湿免疫频道本文作者：美惠本文审核：张文教授
责任编辑：芋子
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