低钾遇上类风湿因子阳性就一定是关节炎？当心是「它」在作祟
2023/4/15 20:53:16 医学界风湿免疫频道
*仅供医学专业人士阅读参考
这种风湿病的典型症状可别忘!
近日，医院收治一名患“低钾血症”的年轻女性。患者入院一天前无明显诱因出现四肢乏力，伴心悸、纳差、恶心，口服补钾药物治疗，效果差，直至肢体无力较前明显加重，不能行走，来院就诊，化验提示血钾2.51mmol/L。
患者一年前妊娠生产住院期间曾发现低血钾，药物补充后好转，之后未再复查。2014年曾因多关节疼痛，在当地医院查，类风湿因子阳性，遂诊断为“类风湿关节炎(RA)”，曾口服“甲氨蝶呤、白芍总苷胶囊”等药物治疗约2年，之后未再发作关节疼痛。
那么患者有可能是哪些原因引发的低钾呢？这又和RA有什么关系？
案例经过
该患者低钾存在低钾性周期性麻痹、原发性醛固酮症、继发性醛固酮增多症、肾小管性酸中毒、非肾性K+丢失；甲状腺功能亢进症及应用胰岛素、β2-肾上腺素能激动剂或α-肾上腺素能拮抗剂以及脑血管病等可能性。
为了找出患者低钾血症的病因，做诊断鉴别，入院后主管医生做了一些辅助检查。结合辅助检查指标，甲功五项指标正常，不支持甲状腺疾病；给予补钾后血钾明显提高，四肢肌力恢复，暂不考虑吉兰-巴雷(格林-巴利)综合征；患者血压正常，醛固酮肾素比值小于30，暂不支持原发性醛固酮过多症；肾素升高考虑为患者严重低钾所致继发性升高，继续补钾治疗。
仔细询问患者病史，诉平时有口干、眼干症状，发现类风湿关节炎之后2年曾被诊断过干燥综合征(SS)，遂补充类风湿、ENA抗体谱等相关检查。
检查结果显示患者类风湿因子(RF)、血沉(ESR)确实有明显升高(RF 103.5IU/ml、ESR 45mm/1h)，而风湿三项结果却均为正常值(抗环胍氨酸抗体 6.25RU/ml、RF33 24.5RU/ml、抗角蛋白抗体阴性)。免疫球蛋白明显升高(IgG 25.49g/L、IgA 6.35g/L、IgM 2.33g/L)，抗核抗体(ANA)强阳性(核颗粒型 1:1000)，抗Ro52/SSA抗体、抗Ro60/SSA抗体、抗SS-B抗体阳性。胸部CT提示双肺结节、双侧腋窝淋巴结可见。双肾、肾血管及肾上腺彩超示双肾结石。
那么患者究竟是不是类风湿关节炎？又是否是原发性干燥综合征呢(pSS)呢？这两者又需要怎样鉴别诊断呢？
鉴别诊断
SS是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。临床除有涎腺和泪腺受损，功能下降而出现口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官受累而出现多系统损害的症状，起病缓慢，初起症状常为关节痛、皮疹、低热，少数患者高热，可达39℃ ，口干、眼干的症状早期常不明显[1]。
pSS患者血清中包含多种自身抗体，最常见的为Ro52/SSA、Ro60/SSA和La/SSB，这些抗体是诊断特异性最高的标志物[2-3]。
pSS与RA的鉴别诊断主要在：两者虽都会出现关节疼痛，RF及血沉升高的表现，但pSS的关节炎症状远不如RA明显和严重，极少有关节骨破坏、畸形和功能受限。RA患者很少出现抗SSA抗体和抗SSB抗体。
该患者的临床表现及实验室检查符合pSS的特征，而并非RA，后续的唇腺活检也证实了这一诊断。
有研究显示，30%-50%pSS患者可出现肾损害，主要累及远端肾小管，表现为因I型肾小管酸中毒而引起的低血钾性肌肉麻痹，严重者出现肾钙化、肾结石及软骨病[1]，这也正是引起患者“低钾血症”临床表现的原因，CT显示该患者的肺部也已经受累。
这个病例提醒我们在RA的诊断中应该注意到有很多其他的疾病早期也表现为关节炎，RF并非类风湿关节炎的特异性抗体，两者不应被画等号[4-5]，当RF阳性时应进一步检测其他标志物，如特异性更高的CCP、角蛋白等[6]，以免误诊延误疾病的治疗。
参考文献：
[1]中华医学会风湿病学分会.干燥综合征诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2010,14(11):766-768.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2010.11.011.[2] 吴斌.原发性干燥综合征生物标志物的研究进展[J].中国免疫学杂志,2022,38(2):249-252,258.DOI:10.3969/j.issn.1000-484X.2022.02.023.[3] 喻晓雯,王琴,冯婧,白殊同,刘金坤,高洪燕,吴斌.原发性干燥综合征的自身抗体研究进展[J].中国免疫学杂志,2018,34(2):301-305.DOI:10.3969/j.issn.1000-484X.2018.02.030.[4]孙兴 , 栗占国 , 李茹 , 等 . 免疫球蛋白 G 型类风湿因子在类风湿 关节炎诊断和预后判断中的意义 [J]. 中华风湿病学杂志 , 2018, 22(4): 220-223. [5] 李小月 , 査勇 , 霍佩珍 , 等 . 抗环瓜氨酸肽 -CCP 抗体及类风湿 因子对类风湿关节炎的临床意义 [J]. 中国实验诊断学 , 2015, 19(4): 570-572.
[6]VOS I, MOL C V, TROUW L A, et al. Anti-citrullinated protein antibodies in the diagnosis of rheumatoid arthritis (RA): diagnostic performance of automated anti-CCP-2 and anti-CCP-3 antibodies assays[J]. Clin Rheumatol, 2017, 36(7): 1487-1492.
本文作者：检验医学网本文责编：芋子
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