1张表学习痛风用药！NEJM最全盘点
2023/4/20 19:44:56 医学界风湿免疫频道
*仅供医学专业人士阅读参考
痛风日，学习痛风诊疗知识。
撰文｜小码达
一位64岁的男性患者诉左脚疼痛，大脚趾又红又肿，站也站不了，碰也碰不得。他以前也有过类似的发作，发作部位是右第一跖趾关节和右肘，使用甲氧萘丙酸后可缓解。既往史有高血压、2型糖尿病和中度慢性肾病。体查示左第一跖趾关节处红、肿、热、痛(图1)，触诊柔软，且双肘部发现结节。如果是你的话，会作何诊断和治疗呢？
图1 患足照片
没错，这是一例典型的痛风病例。
痛风是一种尿酸钠沉积所致的慢性疾病，其特征是急慢性关节炎发作和导致残疾。如果患者不进行治疗，症状可持续数天甚至数周。痛风急性发作时患者非常痛苦，经常痛得满头大汗，身体虚弱，无法活动。此外，痛风的发作频率和严重程度将随着时间的推移而逐渐增加。大约有15%的痛风患者疾病可进展为晚期痛风，其特征是痛风石沉淀形成皮下结节，患者可能发生持续性关节炎症和关节畸形。
近几十年来，痛风的发病率在全球不断升高，目前已经成为一种威胁人们健康和生活质量的重要疾病。最新的流行病学调查显示，美国有近3.9%的成年人(>20岁)诊断出痛风，而中国成人近10年的痛风发病率也高达0.86%~2.20%。
近期，全球顶级医学期刊《新英格兰医学杂志》(NEJM)发表重磅综述，详细阐述了痛风的诊疗与预防(图2)。值此痛风日，医学界特奉上综述解说。
图2 文献截图
01诊断：单钠尿酸盐结晶特异性100%
痛风的诊断比较简单，根据典型的临床表现和特异性的辅助检查即可诊断。
(1)临床表现
痛风的特征性临床表现包括：
单关节受累，尤其是第一跖趾关节
症状迅速发作和加重(常在≤24小时内达到最大强度)
红肿覆盖关节
关节无法耐受压力或触诊；不能负重或活动
以往有过类似的关节炎症状，可自行缓解
男性
使用药物引起高尿酸血症(例如利尿剂或低剂量阿司匹林)
心脏代谢疾病或肾功能不全
皮下结节为痛风石
(2)病理检查：偏光显微镜示钠尿酸盐结晶
欧洲抗风湿病联盟(EULAR)为患者评估提供了一个框架，呼吁推行以识别关节滑液或痛风石抽吸物中的单钠尿酸盐结晶为中心的方法(图3)。在偏光显微镜下，该阳性结果具有100%的特异性，并且在出现症状和体征的患者中具有诊断意义。
图3 尿酸盐结晶3D渲染特写
(3)影像检查：X线片、肌肉骨骼超声、CT
常规X线片可以用来诊断晚期痛风，显示出悬垂边缘和硬化边缘的骨侵蚀。另外，先进的肌肉骨骼超声和双能量CT也可以作为非侵入性技术来识别单钠尿酸盐沉积(图4，图5)，但是在早期痛风中缺乏敏感性，而且这两种方法都需要较高的技术水平。
图4 肌肉骨骼超声示钠尿酸盐沉积
图5 双能量CT示钠尿酸盐沉积
尽管从关节、滑囊或痛风石中获得的抽吸物中发现尿酸单钠盐晶体仍然是诊断痛风的金标准，但如果没有偏光显微镜检查的条件的话，也可以根据典型的临床表现做出痛风的临床诊断。总结如下：
表1 痛风的鉴别诊断
鉴别诊断
诊断依据
痛风急性发作
焦磷酸钙沉积病(CPPD)模拟痛风
症状与甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能减退、血色素沉着症和低镁血症有关
关节液中CPPD晶体(菱形，弱正双折射)
X线片显示关节软骨钙化
化脓性关节炎
人工关节受累
全身症状突出(例如，温度> 38.5 ° C、酷热或寒冷)
远处感染(例如，菌血症和心内膜炎)的证据
标记滑膜白细胞增多症(例如，白细胞计数>50000/ml)
滑膜革兰氏染色或培养阳性
创伤
先前有外伤或损伤
影像学显示外伤(例如，应力断裂)
蜂窝织炎
远离关节处皮肤出现红斑
骨关节炎
起病隐匿，病程长
检查时无炎症或炎症轻微
非炎性关节液
特征性影像学表现(例如，不对称关节间隙丢失、软骨下硬化或骨赘)
复发性风湿病
类风湿因子、抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体阳性
痛风石性痛风
骨髓炎
ESR或CRP持续、明显升高
细菌组织或骨培养阳性
类风湿关节炎
起病隐匿，病程长
皮下结节与小关节的慢性、对称性关节炎有关
类风湿因子、抗CCP抗体阳性
存在其他关节外特征(如间质性肺病、Felty综合征等)
反应性关节炎
先前有痢疾或性传播疾病；现有骶髂关节炎、结膜炎、尿道炎、脓溢性角皮病或环状龟头炎
银屑病关节炎
有皮肤银屑病，指甲凹陷或甲分离，或骶髂关节炎
治疗：这些一线药物和替代药物要牢记
痛风治疗的目标是快速缓解患者疼痛并且恢复患者关节功能。痛风患者的一线治疗方案应根据患者合并疾病等因素进行个体化决策。
学习之前我们先练练手，看看这位患者的用药对不对呢？
病例资料：治疗患者男，39岁，诊断类风湿关节炎、痛风。
开具处方：开具硫唑嘌呤片50mg 每日一次(qd) 口服(po)；非布司他片40mg qd po。给这位痛风患者开这样的处方正确吗？你能不能说出为什么？
提示!第一个问题仔细看下文就能知道哦～
痛风管理和预防一线治疗药物和替代药物总结如下：
表2 痛风的治疗方案
药物
治疗方案
剂量
禁忌症
痛风急性发作的一线药物
秋水仙碱
急性发作时用
1.0-1.2 mg口服给药，随后在第1天1小时后口服给药0.5-0.6mg；然后从第2天开始每天口服给药一次或两次0.5-0.6mg，持续7-10天
肝硬化或重度慢性肾脏病(估算肾小球滤过率eGFR <20-30ml/min)，同时使用强烈抑制细胞色素P450 3A4或P-糖蛋白的药物(如克拉霉素)
预防用
0.5-0.6mg口服，每日一次或两次
糖皮质激素
急性发作时用
初始剂量为0.5mg/kg/天(口服或静脉注射)泼尼松当量，随后在7-10天内逐渐减量
糖尿病控制不佳，活动性感染
预防用
每日5-10mg泼尼松当量
非甾体抗炎药(NSAIDs)
急性发作时用
全抗炎剂量(例如，口服双氯芬酸50 mg ，每日两次)治疗7 - 10天
消化性溃疡病、慢性肾病、严重心血管疾病、合并抗凝治疗、对水杨酸盐过敏
预防用
低剂量(如甲氧萘丙酸220-250mg，每日2次口服)
痛风急性发作的替代药物
白细胞介素- 1抑制剂
活动性感染
阿那白滞素
每天100mg皮下注射
卡那单抗
单次150 mg皮下注射
利纳西普
单次160-320mg皮下注射
促肾上腺皮质激素
单次皮下注射40 IU
糖尿病控制不佳，活动性感染
降尿酸一线药物
别嘌醇
初始剂量每日口服<100 mg，逐步调整至每天口服800-900mg
别嘌醇过敏，合并使用硫唑嘌呤或巯嘌呤，至少1个HLA：5801风险等位基因阳性
降尿酸替代药物
非布司他
初始剂量为每日口服40mg，逐步调整每天口服80-120mg
联合使用硫唑嘌呤或巯基嘌呤
排尿酸药
血友病，肾结石，活动性消化性溃疡
苯溴马隆
初始剂量为每日口服50mg，调整为每日口服最大剂量200 mg
丙磺舒
初始剂量为250-500mg，每日2次，调整到最大日累积剂量：每日2000 mg
活动性消化性溃疡病
聚乙二醇重组尿酸酶
8 mg静脉滴注，每2周1次；考虑与甲氨蝶呤或吗替麦考酚酯等免疫抑制剂每周联合使用
已知对聚乙二醇重组尿酸酶或其成分过敏，或既往疗效不佳(输注前血清尿酸> 6 mg / dl)；同时接受其他降尿酸药物治疗
另外，治疗痛风可能影响患者的共病，治疗共病也可以影响痛风的发生。痛风患者的治疗可以改善共存疾病的状况，或者与用于管理这些疾病的药物相互作用(图6)。
图6 来源文献：与痛风和痛风相关条件下使用的药物相关的双重受益或不良反应的可能性
案例小结
尽管从关节、滑囊或痛风石中获得的抽吸物中发现尿酸单钠盐晶体仍然是诊断痛风的金标准，但根据该患者典型的临床表现也可以做出痛风的临床诊断。
我们应建议该患者随身携带药物，以预防痛风急性发作。别嘌呤醇是降尿酸的一线疗法，应根据治疗目标为他制定个体化治疗方法(初始低剂量后逐渐增加剂量)，维持血清尿酸盐浓度低于360μmmol/L。
由于该患者还合并体验心血管和肾脏疾病，因此必须综合各方面情况个体化治疗。虽然饮食和生活方式的改变也可能有助于病情的管理，但单靠这些措施很难能够显著降低血清尿酸盐浓度。
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参考文献：[1]Ted R. Mikuls, Gout. NEJM(2022). doi: 10.1056/NEJMcp2203385
本文作者：小码达
本文责编：芋子
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