肺炎入院抗生素治疗无效，真相究竟是什么？
2023/4/21 20:00:15 医学界风湿免疫频道

     *仅供医学专业人士阅读参考

    

     年老体弱者患上CAP务必及时救治!

     警惕其进展为难治性肺炎可能!

     病历摘要

     男性，70岁，因“咳嗽、气促20余d”于2021-7-2到我院就诊。

     现病史：20d前患者出现咳嗽、痰少，症状进行性加重，逐渐出现活动后气急、活动耐量下降，但未诊治。10d后，患者有畏寒寒战，于2021-6-21在当地医院就诊，并以“肺炎”收治入院。入院后予以哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星+奥司他韦抗感染，期间患者氧饱和度进行性下降，遂在2021-6-25予以患者气管插管+呼吸机辅助通气。因气管镜下肺泡灌洗液(BAL)标本送检第二代基因测序(NGS)检出肺炎克雷伯菌，故调整为美罗培南+替加环素抗感染，但患者病情未改善。于2021-7-2转入我院就诊。

     既往史：泌尿系统结石数年

     个人史：吸烟30年*1包/d

     体格检查：体温(T) 37℃，脉搏(P) 80次/分，呼吸频率(R)27次/分，血压(BP)164/61mmHg，氧饱和度91%(吸氧时)，患者气管插管后，经药物镇静中。皮肤黏膜无黄染、皮疹，球结膜无水肿，浅表淋巴结无肿大；无杵状指。双肺呼吸音低，双肺闻及湿啰音。心律齐，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及肿大。

     辅助检查：白细胞、C-反应蛋白、肌酸激酶和乳酸脱氢酶均升高，血红蛋白稍下降。

     胸部CT：双肺均有病灶，呈对称分布(见图1)。

    

    

     图1 患者胸部CT(2021-6-22及2021-7-2)

     治疗过程：入院诊断难治性肺炎，使用哌拉西林他唑巴坦抗感染。当日患者开始发热，痰及肺泡灌洗液(BAL)陆续检出细菌、真菌，遂同步调整抗感染方案。

     患者体温、用药概况及病原学统计如下：

    

     图2 体温单及用药概况(2021.7.2-2021.7.15)

    

     图3 体温单及用药概况(2021.7.16-2021.7.29)

     “五花八门”的病原学报告，孰是孰非？

     表1 病原学报告汇总

     时间

     检查结果

     2021.6.25

     痰培养：肺炎克雷伯菌、半定量2+

     2021.7.7

     气管镜刷检+痰培养：鲍曼不动杆菌(大量)、白色念珠菌(中量)

     2021.7.12

     血液巨细胞病毒DNA：阴性，痰液巨细胞病毒DNA：3.1*10 3/L

     2021.7.16

     BAL培养：鲍曼不动杆菌

     2021.7.26

     气管镜刷检+痰培养：肺炎克雷伯菌(中量)

     2021.8.3

     痰液单纯疱疹病毒DNA：阴性

     2021.8.4

     BAL培养：肺炎克雷伯菌(中量)

     2021.8.8

     脑膜脓毒性黄杆菌(中量)

     多次BAL标本送检NGS后检出：人疱疹病毒、白色念珠菌、肺炎克雷伯菌

     免疫五项、类风湿因子、T-spot均正常

     患者住院期间联用了亚胺培南西司他丁、替加环素、多粘菌素、米卡芬净等“高端抗菌药物”，但疗效不佳。

     接下来，看下胸部CT：

    

    

     图4 胸部CT(2021-7-9及2021-7-15)

     2021-7-9胸部CT提示有纵膈气肿、胸膜下线，较2021-7-2的病灶有吸收。但2021-7-15肺部病灶较2021-7-9又增加。

    

     图5 胸部CT(2022.7.22)

     2021-7-22肺部病灶较2021-7-15有吸收。

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