风湿科常用药「羟氯喹」，这5类人要警惕眼毒性！
2023/4/22 20:08:57 医学界风湿免疫频道
*仅供医学专业人士阅读参考
快仔细看看你易“中招”吗？
羟氯喹是广大患者射向狼疮的一发“冷冻枪”，能够有效降低狼疮的活动度，但同时它也是一只“笑面虎”，悄悄在暗中使坏，妄图遮住患者们的“心灵之窗”。
据统计，使用羟氯喹的患者出现视网膜病变的概率为0.08%~0.5%，可能的发生机制为羟氯喹对黑色素具有极高的亲和性，容易沉积在视网膜、虹膜睫状体等富含黑色素的机体组织中，从而导致患者光感受器出现降解，严重影响患者的治疗进程及生活质量[1-2]。
那么究竟哪些人容易被羟氯喹的眼毒性“选中”呢？我们一起看下去吧~
被羟氯喹的眼毒性“选中”的人特殊在哪？
羟氯喹性视网膜病变发生的风险因素包括药物和患者相关因素两个方面。
药物因素包括高日剂量(>5mg/kg实际体重)、高累积剂量(600~1000g)、长期用药(10~25年)、同时使用他莫西芬；
患者自身因素则包括高龄(>60岁)、肥胖、伴有肝肾疾病、有视网膜或黄斑疾病史、某些遗传多态性等
其中高剂量和长期使用(>5年)是羟氯喹引起视网膜病变的最重要预测因子[1-4]。
1.高剂量和长期使用(>5年)羟氯喹
研究表明，服用羟氯喹5年以上的患者，发生视网膜病变的几率约为7.5%[2]，且患者使用羟氯喹的当日常剂量越高，发生视网膜病变的风险越高。
若患者服用羟氯喹
4.0~5.0mg/(kg·d)
在前10年中出现视网膜毒性的概率低于2%，但使用20年后，其毒性上升到20%[5]。
若患者服用羟氯喹≤5mg/(kg·d)
在用药10年内每年发生视网膜毒性的风险低于1%，但在用药20年后将增至近4%[5]。
是不是使用羟氯喹超过5年或者更长就得赶紧停药呢？
并非如此，这仅仅代表这类患者是羟氯喹出现眼毒性的高风险人群，就像肥胖患者是高血压的高风险人群一样，贸然停药不可取，我们应将控制狼疮活动放在首位，然后在此基础上做好用药期间的眼部定期检查没出现眼部问题的话，是可以遵医嘱继续使用的。
2.伴有肝肾疾病
羟氯喹进入体内后，约30%~60%在肝脏中接受生物转换，45%经肾脏代谢，且代谢较慢[6]，而肾脏是狼疮最常累及的器官。
文献研究
据统计，40%~60%的狼疮患者起病初即存在狼疮肾炎，接受羟氯喹治疗后，由于自身肾小球滤过率的下降，羟氯喹极易在体内蓄积，视网膜毒性亦会随之累积。此外，自身存在肝脏疾病的狼疮患者使用羟氯喹后，由于肝脏的代谢减弱，容易导致羟氯喹在体内蓄积，增加毒性作用[4]。
如果我的肝脏有疾病是不是就不能使用羟氯喹了？不一定。制定治疗方案前，医生会询问你的既往病史，包括自身是否存在肝脏疾病，然后根据每位患者的自身情况制定个性化的治疗方案，选择更适合你的治疗药物。
3.与他莫西芬联合使用
研究表明，羟氯喹与他莫西芬可协同抑制视网膜上皮细胞中的溶酶体酶，导致眼毒性的叠加，因此两者若联合使用，狼疮患者出现视网膜毒性的风险将增加5倍[7]。
如果在服用羟氯喹期间要用到他莫昔芬怎么办？
眼科专家建议，联合使用他莫昔芬和羟氯喹或氯喹时应该限制在半年以内，并且用药期间要遵医嘱定期进行眼科检查[8]。
4.有视网膜或黄斑疾病史
若患者本身就有视网膜或黄斑疾病史，在羟氯喹眼毒性的侵袭下，原有眼部疾病很有可能会复发或加重，因此不建议使用羟氯喹[1-3]。
5.其他
相关研究表明，年龄越大、身材越肥胖的狼疮患者接受羟氯喹治疗后发生视网膜毒性的风险越高，此外，若患者具有羟氯喹视网膜毒性的遗传易感性，接受羟氯喹治疗也较容易诱发视网膜毒性[1-3]。
因此，患者应遵医嘱控制羟氯喹的每日剂量(≤400mg/d)和累积剂量(≤1000g)，若需要短期使用较高剂量来改善病情控制，但不应超过2~3个月[5,9]。同时，接受羟氯喹治疗前及治疗5年，患者应检查自己的视网膜病变情况，此后每年检查1次眼底。
60岁以上、羟氯喹剂量>6.5 mg/(kg·d)且疗程>5年、有肝肾基础疾病、视网膜疾病及肥胖的狼疮患者应每年检查眼底，一旦发现视网膜病变，立即停用羟氯喹[3-4]。
狼疮患者使用羟氯喹还需要注意什么呢
成年人首次服用羟氯喹的剂量为400mg/d，分次服用，当疗效不再进一步改善时，遵医嘱减量至200mg/d维持。
抗酸药和白陶土可能减少羟氯喹的吸收，建议羟氯喹服用时间与抗酸药或白陶土使用间隔4小时。
羟氯喹可能增强降血糖药物的作用，联合用药时可能需遵医嘱减少胰岛素和降糖药物的剂量。
参考文献：
[1]胡冬霞,姚瑶,葛卫红,于锋.硫酸羟氯喹药物不良反应文献分析[J].中国医药科学,2021,11(14):31-35.
[2] 施晓萌,王秀华,王莉,雷博.氯喹类药物的眼毒性及其预防[J].河南医学研究,2020,29(12):2303-2305.[3] 中华医学会风湿病学分会,国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心,中国系统性红斑狼疮研究协作组.2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南[J].中华内科杂志,2020,59(3):172-185.[4] 中国狼疮肾炎诊断和治疗指南编写组.中国狼疮肾炎诊断和治疗指南[J].中华医学杂志,2019,99(44):3441-3455.[5] Uptodate：抗疟药物治疗风湿性疾病[6]孙凌云.抗疟药在红斑狼疮治疗中的作用[J].中华风湿病学杂志,2004,8(4):248-250.[7] 随闻达,于伟泓.美国最新羟氯喹视网膜病变筛查指南概述[J].转化医学电子杂志,2017,4(8):13-16.[8] 张赛龙,缪朝玉.氯喹和羟氯喹药理特性及新型冠状病毒肺炎(COVID-19)治疗应用[J].中国药理学与毒理学杂志,2020,34(4):261-271.[9]闫琳毅, 张海艇, 林玮,等. 自身免疫性疾病患者长期使用羟氯喹治疗的安全性[J]. 中华临床免疫和变态反应杂志, 2015, 9(4):262-266.[10]李德爱，孙伟，梁延平，张媛主编. 消化内科治疗药物的安全应用[M]. 北京：人民卫生出版社, 2013.11.[11]段辉主编. 眼科临床药物手册[M]. 沈阳：辽宁科学技术出版社, 2017.02.[12]硫酸羟氯喹片(赛能)中文说明书本文作者：觅健 听见本文来源：sle互助圈公众号本文责编：芋子
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