急性痛风伴发热，血压也居高不下，查因竟是这个疾病……
2023/4/22 20:08:57 医学界风湿免疫频道

     *仅供医学专业人士阅读参考

    

     不只是痛风这么简单!

     门诊来了个关节红肿热痛伴随着血压一直降不下来的患者，如果是你，你会怎么查因和诊断治疗呢？

     病例回顾

     患者中年男性，57岁，主因“发作性多关节红肿热痛20年，加重伴发热2天”入院。

     现病史：

     患者于20年前饮酒、进食海鲜后出现右足第一跖趾关节红肿热痛，就诊于当地医院，发现尿酸明显升高(具体不详)，诊断“痛风性关节炎”，予“秋水仙碱1片/日”口服治疗，出院后继续间断口服“秋水仙碱、特制药(双氯芬酸钠、维生素B₁、野木瓜片、胃友、地塞米松)”，症状好转后自行停药。

     10年前因火灾受伤后开始出现双下肢踝关节、膝关节红肿热痛，每次持续约2-7天，每年发作2次，无发热、晨僵、皮肤改变，无关节畸形、皮下结节，发病后服用“秋水仙碱”及间断发作时服用“地塞米松”治疗后好转，后症状反复发作，发作频率逐渐增加，每年6-8次。

     2月前因热水泡脚后出现双膝关节、双踝关节红肿热痛，到当地医院就诊服用中药治疗(具体成分不详)，治疗效果欠佳。

     近1周自觉双膝、双踝关节肿痛较前加重，伴局部红肿、皮温升高，伴活动受限，无晨僵。

     2天前开始出现发热，最高达38.5℃，未用药治疗，考虑急性痛风性关节炎收入我科，发病以来精神差、食欲一般，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无腹痛腹泻，大小便正常，体重无明显改变。

     既往史：平素体质一般。否认高血压、糖尿病、心脏病病史。否认肝炎病史；对磺胺类药物过敏，否认食物过敏史；否认外伤及输血史；预防接种史不详。否认家族遗传性疾病史。否认新冠肺炎高危风险地区旅居史，否认确诊病例接触史。

     查体：体温39.0℃，脉搏111次/分，呼吸19次/分，血压201/153mmHg，体重73公斤，身高174cm，身体质量指数(BMI) 24.1kg/m²，腰围：95cm，臀围：100cm，腰臀比：0.95。

     神清，精神困倦，坐轮椅入院。多血质面容，前胸可见多发皮下淤点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹查体未见明显异常。双膝关节及双踝关节红肿、活动受限，皮温明显升高，叩击痛明显，双足可见痛风石形成。

     初步诊断：

     1.痛风

     1.1急性痛风性关节炎

     入院就诊，分析病情

     完善实验室相关检查：

     钾3.3mmol/L↓，血糖6.43mmol/L↑。肌酐119μmol/L↑、胱抑素C1.53mg/L↑、尿酸544μmol/L↑。

     尿微量白蛋白/肌酐36.4mg/gCr↑、尿微量白蛋白26.4mg/L↑，24小时尿酸：1400mg/24h，尿常规：红细胞42.7/μI↑、细菌数35277/μI↑。

     感染指标：降钙素原1.10ng/ml↑、血常规：白细胞19.75*10⁹/L↑、中性粒细胞16.06*10⁹/L↑、单核细胞1.56*10⁹/L↑、中性粒细胞81.3%↑、淋巴细胞10.3%↓、嗜酸粒细胞0.3%↓；C-反应蛋白288.0mg/L↑

     膝关节超声：双膝关节积液、滑膜增生伴钙化。双下肢能量重建：双膝、双踝及双足多发痛风石形成，伴痛风性关节炎表现。

     肺CT：右肺上叶尖段、下叶外基底段及左肺上叶下舌段小结节，建议随诊。

     腹部超声：脂肪肝；双肾多发结石。

     完善风湿、类风湿、血管炎四项、抗可溶性抗原(ENA)谱等风湿免疫检查，初步除外风湿免疫疾病。

     综上，初步诊断考虑：

     1.痛风

     1.1急性痛风性关节炎；1.2高尿酸血；1.3痛风性肾病；1.4双肾结石；1.5皮下痛风石形成

     2.高血压病3级极高危组

     3.低钾血症

     4.脂肪肝

     5.肺结节

     6.窦性心动过速

     7.糖耐量异常

     这3个问题该怎么考虑？

     Q1：急性痛风关节炎通常为无菌性炎症，但患者此次入院时伴有明显畏寒高热，感染指标明显升高，且降钙素原1.10ng/ml，是否能考虑合并细菌感染呢？

     Q2：患者既往无高血压、糖尿病病史，无家族遗传性高血压、糖尿病病史，为何会诊断糖耐量异常？

     Q3：为何患者入院血糖、血压均异常且合并低钾血症？与痛风有无相关性？

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     Q1 答案：

     A1：患者无明确呼吸道、消化道等症状，尿常规也提示有细菌但尿白细胞少，与感染指标不相符。因此结合患者既往火灾后关节创伤病史考虑合并关节内感染可能，给予经验性抗生素的使用，后复查血象及PCT较前明显下降，提示抗感染治疗有效。

     而剩下2个问题，小伙伴们都能答上来吗？一起来思考思考吧~

    

     参考文献：[1]中国医师协会中西医结合医师分会内分泌与代谢病学专业委员会,倪青,王颜刚.高尿酸血症和痛风病证结合诊疗指南(2021-01-20)[J].世界中医药，2021,16(2):183-189.[2]冯文文,崔岱,杨涛.《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》要点解读[J].临床内科杂志,2020,37(7):528-531.[3]高玉霞,王瑞霞,伦冠芬,等.长程使用糖皮质激素患者的药学监护[J].中国医院药学杂志,2013,33(10):830-836.[4]中华医学会内分泌学分会.库欣综合征专家共识(2011年)[J].中华内分泌代谢杂志,2012,28(2):96-102.

     本文首发：医学界内分泌频道

     责任编辑：芋子

    

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