肺外结核诊断难？六种常见疾病诊断思路一网打尽！
2017/8/21 医学界感染频道
肺外结核因其症状特异性不强，在临床上易与其他疾病混淆。如何诊断常见肺外结核？首都医科大学附属北京胸科医院结核科主任医师唐神结教授给各位带来精彩报告!
编辑丨小池
来源丨医学界感染频道
肺外结核病(extrapulmonary tuberculosis，EPTB)是指经病原学证实的或经临床诊断的，发生在肺部以外器官的结核病，如胸膜、淋巴结、腹部、泌尿生殖道、皮肤、骨关节、脑膜等。
其临床症状特异性不强、不典型，各部位的局部症状易与其他疾病混淆，肾上腺皮质激素与免疫抑制剂等应用后临床症状被掩盖，给此疾病的临床诊断带来了很大的困难。
8月17-20日， 2017年《结核病东方论坛》暨第八届《结核病基础与临床新进展研讨班》，《中国结核外科论坛》暨第三届《结核外科诊疗新技术进展专题研讨会》在上海举行。
本次会议汇聚了70余名国内结核病临床与基础研究领域的权威专家，讨论结核病领域的关注的热点和难点问题，为与会者带来一场内容丰富的学术盛宴。
会上，首都医科大学附属北京胸科医院结核多学科诊疗中心主任、中华医学会结核病学分会副主任委员唐神结教授为观众带来了题为《肺外结核病诊断难点、困惑与对策》的精彩报告，深入探讨了几种常见肺外结核疾病的诊断思路。
(文字说明：会上，唐神结教授为观众带来精彩报告)
唐神结教授指出，大多肺外结核疾病的临床症状、影像学表现缺乏特异性，细菌学诊断阳性率低，免疫学检测假阳性率、假阴性率高，介学及病理学诊断取材不充分，报告模棱两可，肯定诊断少，这些都是临床医生在诊断肺外结核病时难以避免的难点与困惑。
要准确诊断肺外结核，首先应重视患者的病史采集，熟悉目前肺外结核病的典型表现，此外，新免疫学诊断方法的应用也有望为疾病诊断准确率的提高带来福音。
医生应充分综合现有检查结果，进行客观分析与判断，诊断性抗结核治疗与定期复查是减少误诊的重要措施。
唐神结教授讲解了几种常见肺外结核疾病的典型表现与诊疗思路：
一、结核性胸膜炎
1.有发热且肺部无明显言行病灶的胸腔积液，尤其是中大量积液，胸水为黄色、渗出液。
2.胸水淋巴细胞(或单个核细胞)为主。胸水ADA升高。
3.在排除肿瘤性疾病的情况下，拟诊为“结核性胸膜炎”给予诊断性抗结核治疗是合理的，也是首选的。
4.一般来说，除了化脓性胸膜炎以外，肺部炎症引起的单纯性中大量炎性胸腔积液是很少见的。
二、结核性脑膜炎
1.有发热、头痛、恶心、呕吐、意识障碍等。
2.小二等PDD(++)~(+++)或T-SPOT(+)。
3.CSF：氯化物和/或糖降低或蛋白升高。
4.头颅MRI：脑实质粟点影或环形强化影(呈串珠样)。
在基本排除病脑、隐脑等，即可诊断结脑可能大。应尽快抗结核治疗。
三、颈淋巴结结核
1.青年人(女性多)，无明显症状。
2.淋巴结质地中等、活动度好、多发性、大多孤立、即使部分融合也呈串珠状、无明显压痛(出现化脓性前及伴感染时例外)。
3.B超显示中央有坏死性和/或液化无血流增强。
4.CT示边缘环形强化中央密度减低。
5.穿刺有类上皮细胞和或朗格汉斯细胞伴坏死(有些病理报告为凝固性坏死或干酪样坏死)。
四、肾结核的诊断
1.大多没有明显结核中毒症状，多有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征。血尿、脓尿，多为终末血尿。可由肺结核。
2.尿常规可见蛋白、白细胞、红细胞等。
3.B超显示肾盂积水或伴输尿管上端扩张等，图像可分为肾囊肿型、肾积水型、肾积脓型、肾中毒钙化型和混合型。
4.CT显示肾盂积水或伴输尿管上段扩张。肾实质内密度减低影，空洞、钙化等。
五、女性生殖系统结核
1.常好发于20~40岁女性，不孕是女性生殖系统结核第一症状。可有下腹坠痛、月经失调等
B超可发现分隔的腹腔积液、双侧附件散在的小钙化灶、或增厚的腹膜 、增厚的大网膜等。
2.子宫输卵管碘油造影术。可以直观提供子宫腔以及输卵管腔的情况。
3.CT可发现双侧输卵管积水、内膜增厚、盆腔包块等。
4.内窥镜：如腹腔镜、宫腔镜可做病理检查。
(文字说明：唐神结教授讲解女性生殖系统结合的影像学表现)
六、脊柱结核的诊断
脊柱结核与脊柱肿瘤的鉴别诊断要点如下表：
脊柱结核
脊柱肿瘤
发热多，多见中青年
少发热，多见中老年
疼痛有时可以剧烈
疼痛逐日加重
X线片可见骨破坏，多不累及椎弓根
X线片可见骨破坏，累及椎弓根
可累及椎间盘，椎间隙变窄
间盘少累及，椎间隙多正常
有椎旁低密度软组织块影(脓肿)，界限清楚，有钙化影
一般没有椎旁软组织块影，边界不清，无钙化影。
多有死骨碎片
少有死骨
本次会议精彩纷呈，《医学界》后续还会为大家呈现更多精彩内容，敬请关注!
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