成人社区获得性肺炎，这4个关键点你得知道！
2017/9/6 医学界感染频道
社区获得性肺炎仍然是临床上导致发病和死亡的常见原因之一。近期，来自美国西北大学费因伯格医学院Richard G Wunderink等人对成人社区获得性肺炎(CAP)的病因及管理进展进行了综述，现摘译如下，与大家共同学习。
作者丨李贺
来源丨医学界呼吸频道
太长不看版
究竟是哪四个关键点？
1、CAP仍然是高度流行和严重的疾病，对健康有着短期和长期不良结果。影像学技术正在改变我们对CAP的理解，更好的诊断工具也让我们更好地理解引起CAP的病原体。
2、最佳CAP治疗方案仍有争议，仍然需要精心设计的随机对照试验，特别是对于重症患者。然而，对于重症CAP来说，有证据支持大环内酯/β-内酰胺类组合效果更优。糖皮质激素可能对一些严重疾病患者有积极效应，但证据还很薄弱，需要进一步研究哪些患者可从中受益。
3、尽管降钙素原研究很多，但除非医生经常使用超过七天抗生素治疗，否则降钙素原对治疗时间的确定并无帮助作用。
4、最实质的焦点变化是意识到急性心血管事件中CAP增加和对幸存者长期不利的健康结果，迫切需要研究来确定这些并发症的最佳治疗方法。
全球有320万人死于CAP
CAP在感染性疾病中的发病率一直处于领先位置，是美国八大全因死亡疾病之一。肺炎造成全球死亡人数甚至更高，全球有320万人死于CAP，超过其他感染性疾病(包括结核病，艾滋病和疟疾等)之和。
下呼吸道感染是低收入国家最常见的死亡原因，而肺炎是高收入国家唯一进入TOP10的感染性疾病。
图1
从上图中可以看出，通过治疗CAP以改善死亡率仍旧存在很多困难。自1900年以来，肺炎和流感仍然位列美国死亡十大原因之中。(在20世纪初期，肺炎死亡率大幅度上升，由于公共卫生的改善及青霉素的投入使用，肺炎和流感的死亡率基本稳定。只有在过去10年，美国的死亡率才一直保持在20/100000以下。)
图2 肺炎的流行趋势
近期美国的CAP年发病率估计为每1万名成年人248例，并且逐年发生变化(图2)。
胸片依旧是诊断CAP的金标准
CAP一直以来都是结合急性呼吸道感染的症状和胸部X光片上新发的渗出阴影做出临床诊断。虽然这看起来很简单，但依旧容易因为各种因素而误诊。不过尽管存在局限性，胸部X光片依旧是CAP临床诊断的金标准。
对所有CAP患者常规进行CT扫描在许多情况下是不实际的，而胸部超声检查或许可以作为替代方案，来确定肺泡渗出的存在并区分肺实质和胸膜异常的差异。当然这都需要进一步研究肺炎的影像学证据。
进一步认识肺炎病原体
传统病原体
在任何教科书中都有写到引起CAP的病原体的是从肺炎链球菌开始，然后以不同的顺序列出流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎支原体，A组链球菌，军团菌，衣原体和卡他莫拉菌、嗜血杆菌。
病毒原因通常包括甲型和乙型流感病毒，呼吸道合胞病毒，腺病毒和各种冠状病毒。CAP病原学的数据主要来自使用常规培养技术的研究，有或没有血清学检测，但这些都有实质性的限制。
CDC在美国的一项2015年研究报告发现，肺炎链球菌只是鼻病毒和流感后第三大常见病原菌(图3)。挪威研究者也使用了广泛的诊断技术，发现肺炎支原体仍是最常见的病因，但其他病原体，特别是病毒的比例要远远高于以往报道。
最近这两项研究中最重要的观察结果是超过三分之一的病例可鉴定出两种或多种病原体，通常是病毒/细菌的组合。
图3 CDC 关于病原体检测的EPIC研究
一个尚未解决的关键问题是，上呼吸道病毒的检测是否会反映肺炎病原体，特别是多重检测的设置。
数据表明，上呼吸道疾病病毒数量更多可能与病毒性肺炎相关，至少在儿童中是如此，而使用序列定量检测的未来研究可能有助于回答这一重要的临床问题。
新型病原体
新病原体的出现也是引发CAP的原因之一。2001年报告的偏肺病毒现已被认为是造成CAP的十几种病原体之一，虽然它通常与较轻的疾病相关，但尤其引起的致命性病毒性肺炎病例也有报道。
冠状病毒也成为严重的急性呼吸综合征的重大流行威胁，最近也出现了中东呼吸综合征。流感病毒也继续成为一种威胁，尤为担心的禽流感病毒，特别是H5N1和H7N9毒株的潜在突变会导致持续的人与人之间的传播，从而导致大流行。
怎样找到CAP的最佳治疗方案？
抗生素耐药
青霉素耐药一直是比较困扰的问题。在大多数地区，肺炎球菌和支原体中的大环内酯耐药性要大于β-内酰胺耐药性，但其临床重要性尚不清楚。就肺炎球菌感染而言，大环内酯类耐药似乎对住院病人的结果影响不大，部分是因为在这种情况下不推荐使用大环内酯类单药治疗。
据报道，肺炎链球菌中对大环内酯类耐药可能会延长症状持续时间并减缓发热缓解，因此在患有慢性临床反应的感染性肺炎链球菌感染中，可选择替代药物如四环素类或氟喹诺酮类。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)主要是医院获得性感染的特征。然而，特别是在美国，最近已经发现不少的社区获得性MRSA感染，并且越来越普遍。许多MRSA菌株以及相关的甲氧西林敏感菌株，可分泌导致严重坏死性肺炎的特异性外毒素。
迄今为止，社区获得性MRSA尚未得到足够的的重视，需要经验性覆盖，但临床医生需要了解当地的流行病学，特别是对于病情重的病人。
怀疑这种病原体需要用抑制毒素生产的抗生素(如利奈唑胺或克林霉素)进行辅助或对症治疗，前提是需要具有一定特征的临床表现(框1)。MRSA的培养阳性率很高，但是快速分子诊断测试的出现准确性更强，甚至可以更早地停止抗MRSA治疗。
框1 提示社区获得性MRSA的临床特征
优化抗生素管理
由于CAP的致病病原体几乎从未在开始时即得知，无论在住院病人还是门诊患者，治疗实际上总是经验性的。由于延迟启动抗生素治疗与病人不良预后有关，所以治疗应尽早开始，最好在诊断之后的三到四小时之内启动治疗。
CAP的一线治疗因区域而异，但是通常是β内酰胺/大环内酯类药物或呼吸喹诺酮类药物。
在门诊患者中，通常推荐用β内酰胺、大环内酯类或四环素类进行单药治疗，如果存在耐药性病原体的危险因素以及近期使用同样的抗生素或社区抗药性高的流行时可以多药物联合。
呼吸喹诺酮类药物也广泛应用于包括美国在内的一些国家的门诊患者，但从抗生素管理的角度来看，窄谱抗生素显然更为可取。
非ICU患者的治疗
进入医院而非入住ICU病人的治疗是最有争议的管理领域。两项最近的前瞻性试验试图解决有关非ICU患者联合抗生素治疗的争论。
研究表明，β内酰胺单一疗法应用于非ICU的住院患者是安全的。对于一些患者，如非呼吸病高发季节期间的发病年轻患者，大环内酯单一疗法也可能是有效的。
然而，作为一个标准的默认治疗方案，β-内酰胺/大环内酯类联合用药或氟喹诺酮类药物单药能提供最可靠的治疗的结果。
医疗保健相关性肺炎
在2005年ATS / IDSA肺炎指南中引入了称为“医疗保健相关性肺炎”(HCAP)的CAP亚组。HCAP的主要危险因素为入住疗养院、最近的医院的住院治疗，透析和有慢性伤口的护理。
指导意见是如果考虑存在这些风险因素，就应经验性应用覆盖MRSA和铜绿假单胞菌的抗生素。
而回顾性分析显示，对有原始性HCAP危险因素的患者进行经验性治疗与通常的CAP治疗相比，死亡率没有明显改善，甚至更差。
框 2列出了这些病原体的危险因素，重要的是，在通常的CAP治疗药物之外，针对耐药病原体的的特殊治疗之前，需要具备两到三个危险因素。
框2 肺炎的独立危险因素
在最低风险类别(0-1危险因素)的患者中，理论上使用广谱抗生素，实际上是不恰当的治疗，有更高死亡率更高(图5)。此外，过度关注多药耐药病原体而将大环内酯从组合中取消，将导致死亡率的增加。
图5 在初始经验性抗生素治疗的基础上，耐药病原体风险低的患者的死亡率。柱状图中的数字表示患者。
因此，许多出版物要求放弃HCAP分类，理由是它造成的伤害比好处多。临床医生必须了解他们当地的微生物学特点，以及是否符合具有这些风险因素的条件。
糖皮质激素
最近的荟萃分析引发了关于糖皮质激素在严重CAP患者中的潜在益处的争论。值得关注的是，糖皮质激素可能与流感肺炎患者的死亡率增加有关。
糖皮质激素治疗不应常规用于患有CAP的患者，除非存在另一种适应症(用于治疗共患病)，在患有脓毒性休克或需要机械通气且炎性指标明显升高的患者中，风险利益平衡可能倾向于应用的类固醇有益，但需要进一步的研究。
降钙素原是迄今为止最好的生物标记物
生物标志物已经成为临床辅助决策的重点，降钙素原是迄今为止最好的生物标记物。多项研究已经评估了降钙素原对各种下呼吸道感染细菌感染存在的敏感性和特异性。然而，我们只专注于CAP接受治疗的患者的数据。
在1.0ng/mL的阈值下，降钙素原对典型的细菌感染具有相当高的预测价值。然而在一些情况下降钙素原具有一定的局限性。
首先，在军团菌和支原体感染的情况下，降钙素原不会升高。几项研究还引起人们的关注，即在存在混合性细菌和病毒感染的情况下，降钙素原敏感性也比较差。降钙素原对于抗病毒治疗的推行无用。
降钙素原的另一个建议作用是减少抗生素治疗的持续时间。几项研究显示使用降钙素原测量方案确定抗生素治疗持续时间。但在所有情况下，标准治疗组的持续时间远远超过七天，比目前的指南中推荐的时间都要长。
因此，降钙素原可能仅在临床医生常规超过推荐时间的情况下用于指导抗生素治疗的时间。
降钙素原在预测CAP患者处于不利结局风险中的潜在作用已被提出来。降钙素原或任何其他生物标志物对现有验证的临床评分系统如肺炎严重程度指数，ATS标准或CURB-65等的作用尚不清楚。
CAP和急性心血管疾病，仍有待研究
几项研究显示CAP患者急性心肌梗死、心律失常、新发心脏衰竭的风险增加。多达20%的菌血症肺炎球菌肺炎患者可以出现这些心血管并发症。这种风险不仅严重，而且可向后延伸几个月至几年。
CAP引发心血管事件的机制尚不清楚。前瞻性和回顾性观察研究中，用抗血小板药物治疗可能与肺炎患者的更好结局相关。
大于100mg的阿司匹林似乎是需要的，回顾性资料表明，氯吡格雷在减少肺炎中心脏事件发生可能比阿司匹林更有效，替卡格雷甚至更多。需要进一步的研究来确定哪些患者受益，治疗的最佳剂量，剂量和持续时间。
参考文献：
BMJ 2017;358:j2471
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