ICU中的院感防控难在这里！
2017/10/3 医学界感染频道

    

     ICU为啥死亡率这么高？

     作者丨毕海丰 荣成市人民医院SICU

     来源丨医学界急诊与重症频道

     医院感染，简称院感，是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

     ICU作为医院中的医院感染“大户”，院感防控更应该是常抓不懈的。

     据统计，ICU的医院感染现状如下：

     国外报道，ICU的医院感染发生率较普通病人高3倍以上；

     国内报道，ICU的感染率在10%~50%不等；

     多重耐药菌感染情况严重；

     感染部位以下呼吸道为主， 其次为上呼吸道及手术切口；

     长时间留置气管插管、深静脉置管及导尿管也是感染高发的原因。

     医院感染病原菌前5位为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌、 肺炎克雷伯菌、白色假丝酵母菌；在下呼吸道感染病原菌中以革兰阴性杆菌为主，依次为铜绿假单胞菌、 大肠埃希菌、 肺炎克雷伯菌、 鲍氏不动杆菌和阴沟肠杆菌。

     ICU的医院感染有众多危害，引起住院时间延长，据统计，在美国，每例呼吸机相关性肺炎会延长患者住院时间6-30天；导致抗菌药物大量使用；使医疗费用显著增加和医疗资源严重消耗；增加患者死亡率，通常为24%-50%，有的甚至可高达76%；据国内统计报道，在ICU中呼吸机相关性肺炎发病率约为60%，病死率为32%-39.1%；会使机械通气患者的病死率增加2-10倍。

     在ICU中医院感染的主要特点为：耐药菌感染较多；侵入性操作相关感染发病率高；会引起医院感染暴发。

     国外报道，87%的血流感染与中心静脉插管有关，86%的医院肺炎与使用呼吸机有关，95%的泌尿道感染与留置尿管有关。

     ICU的医院感染危险因素包括外源性因素和内源性因素，其中外源性因素有手污染、器械污染、环境等，内源性因素又包括免疫力低下、菌群失调、病理生理变化等。这两种因素不是互相独立的，相互影响。

     ICU的医院感染管理要点为：

     1.人员管理

     2.物品管理

     3.环境管理

     4.多重耐药菌感染管理

     5.评估监测

     人员管理

     ICU中的人员包括医护人员，患者及其他人员。对医护人员的管理包括无菌操作、手卫生、人员配备、感控意识、职业防护这几个方面。其中手卫生是最为普通又最为重要的方面。

     研究发现，直接或间接经手传播病原菌而造成的感染占医院感染的30%以上。

     国外学者通过系统评价后发现医生手卫生依从率为32%，护士手卫生依从率为48%。

     国内学者通过直接观察法在对上海市66所医院医务人员调查发现，护士手卫生依从率为62.3%，医生为50.5%%，实习进修人员仅为45.9%。

     对患者管理，重点部位要重点监测与管理，如气管插管、气管切开、中心静脉置管、留置尿管等；重点环节更要注意，如患者交接，患者转运，感染患者终末处置等。

     其他人员包括探视人员，工勤人员及实习进修人员，对于这些人员，要对其进行宣教，加强防范意识，尤其是手卫生的正确性及依从性，可以说手卫生是重中之重。

     何为手卫生？

     手卫生是洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

     手卫生主要是针对医护人员在工作中存在的交叉感染的风险而采取的措施，是医院感染控制的重要手段。其中洗手是指医务人员用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

     目前普遍应用六步洗手法来进行洗手。卫生手消毒是指医务人员使用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。外科手消毒是指医务人员在外科手术前用肥皂(液)或抗菌皂(液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌、常居菌的过程。

     物品管理

     包括仪器设备管理，无菌物品管理，严格清洗消毒，废物正确处理等。任何仪器设备在使用后都应消毒后再进行存放。在ICU中有些物品应专人专用，每床都应配备单独的用品，如听诊器，瞳孔笔等。在患者变动时应及时消毒。无菌物品应严格存放在无菌区域，注意灭菌期限及过期时效。对于废物处理，如为特殊废物，如多重耐药菌，应专门标记，重点交接，集中处理。

     环境管理

     环境管理主要为空气、湿度、温度、物体表面、气压差等。ICU每病床使用面积不少于15m

     <sup>评估与监测

     需进行全面性综合性评估，遵循规范、标准、原则的同时兼顾个体差异，进行个性化评估。常用的评估有APACHEⅡ评分、口腔清洁度评估、痰液性状评估、管道留置必要性评估等。

     还要进行目标监测，根据国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等6个专业质控指标的通知规定，ICU需要监测以下指标(往下滑)：

     ICU患者收治率和ICU患者收治床日率

     急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)≥15 分患者收治率(入ICU24小时内)

     感染性休克3h集束化治疗(bundle)完成率

     感染性休克 6h集束化治疗(bundle)完成率

     ICU抗菌药物治疗前病原学送检率

     ICU深静脉血栓(DVT)预防率

     ICU患者预计病死率

     ICU患者标化病死指数

     ICU非计划气管插管拔管率

     ICU气管插管拔管后48h内再插管率

     非计划转入ICU率

     转出ICU后48h内重返率

     ICU呼吸机相关性肺炎(VAP)发病率

     ICU血管内导管相关血流感染(CRBSI)发病率

     ICU导尿管相关泌尿系感染(CAUTI)发病率

     小结

     ICU医院感染可控可防；

     手卫生、清洁消毒和隔离是ICU感控的三大 基石；

     医护工作者在医院感染的预防中举足轻重；

     医院感染防控要常态化；

     对医院感染要“零容忍”；

     院感工作常抓不懈。

     参考文献：

     1.艾源,张弢,任晓辉.我国医院感染现状与控制的进展. 中华医院感染学杂志,2015,25(5):1198-1200.

     2.Janet R,Refik S,Kurt W,etal.Patterns of hand-washing behavior and visits to patients on a general medical ward of health care workers[J].Inefct Control and Hosp-Epidemiol,2004,25:198.

     3.Erasmus V ,Daha T J,Brug H,etal.Systematic review of studies on compliance with hand hygiene guidelines in hospital care[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2010,31(3)：283-294.

     4.沈燕,胡必杰,高晓东等.上海市71所医院医务人员手卫生用品消耗量分析[J].中华医院感染学杂志,2010(12):1720-1721.

     5.中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等6个专业质控指标(2015年版)的通知,2015-04-13.

    

    

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