肾结核如何演变？看完这几个病例你可能就懂了
2017/10/23 医学界感染频道
熟悉肾结核病理发展过程中各个时期的影像学表现，对肾结核的准确诊断非常重要。
作者丨李俊洁
来源丨医学界影像诊断与介入频道
肾结核作为全身结核的一部分，绝大部分继发于肺结核，跟肺结核一样，肾结核本身也有着独特的影像学表现。因此，熟悉肾结核病理发展过程中各个时期的影像学表现，对肾结核的准确诊断非常重要。在此，搜集了本院多个肾结核病例，与大家共同探讨。
病例1
患者女，51岁，入院前20+天，患者无明显诱因出现尿频，数分钟解小便一次，每次量少(具体不详)，时有尿急，不能憋尿，尿痛，呈烧灼样，无肉眼血尿；否认乙肝、结核等传染病史；患者自述尿频尿急尿痛症状反复发作数年。
胸片+上腹部CT平扫+静脉尿路造影(IVP)
胸片未见明显异常；上腹部CT平扫可见双肾多发厚壁囊性占位，测得低密度区CT值约8-12HU，右侧肾皮质变薄，左侧肾盂肾盏及输尿管积水扩张，左侧输尿管壁增厚；IVP可见左侧肾盂、肾盏扩张积水，左侧输尿管扩张。右侧尿路全程未见确切显影，提示：右肾功能减退或丧失。
辅助检查：血沉 42 mm/h；结核分枝杆菌直接检测(MTD)：阳性。
最终诊断：双肾结核伴左侧肾盂、肾盏、输尿管积水扩张；左侧输尿管壁稍增厚，考虑结核菌侵犯输尿管壁。
诊断分析：
患者膀胱刺激症状反复发作数年，但是病灶主要集中在双肾，即肾结核典型的“病变在肾脏，表现在膀胱”症状，其原因是结核杆菌排入膀胱所致。
CT显示双肾囊性占位(右侧为主)是脓肿的表现，由于肾结核主要累及肾髓质及肾乳头，结核菌进入肾髓质后进行性发展，引起组织破坏，结核结节彼此融合，中心发生坏死，形成干酪样病变并液化为脓肿，呈围绕肾盂排列的“花瓣状”、“猫爪状”水样密度影。
此例IVP右侧尿路全程未显影，是结核菌破坏肾单位，导致右侧肾功能严重损害所致。左侧肾盂输尿管积水扩张，输尿管壁稍增厚，跟结核杆菌向下播散有关。
病例2
患者女，48岁，尿频、尿急、尿痛、伴肉眼血尿1+月，左侧腰痛，症状时轻时重；否认结核病史。
胸片+上腹部CT平扫+静脉尿路造影(IVP)
患者胸部平片未见明显异常。此期肾结核较病例1进一步发展，结核菌对肾实质破坏加剧，左肾萎缩，伴干酪样坏死区的钙盐沉积。IVP可见右侧尿路通畅，左侧始终未显影，表明左肾功能减退或丧失。
病例3
患者男，48岁，术后病理确诊左肾结核。
胸片+上腹部CT平扫+静脉尿路造影(IVP)+病理
胸片提示双上肺陈旧性肺结核；左肾表现与病例2类似，但肾实质萎缩更加明显，干酪样坏死区钙盐沉积加重；尿路平片显示左肾实质钙化影勾勒出肾下极轮廓，IVP提示左侧无功能肾。
病理：【肉眼所见】切除肾脏带部分输尿管及肾周脂肪组织，肾皮质菲薄，皮髓质分界不清，肾盂肾盏扩张，部分区域可见淡黄色坏死样物；【镜下所见】肉芽肿性炎伴坏死、钙化，考虑肾结核。
病例4
患者男，77岁，既往肺结核病史。
胸部+上腹部CT平扫
胸部CT提示双肺尖陈旧性肺结核；上腹部CT可见左肾萎缩，肾实质弥漫性钙化，提示左肾自截，是肾结核晚期表现。
病例5
患者女，59岁，既往肺结核病史。
胸片+上腹部CT平扫
胸片提示双肺尖陈旧性结核，伴左肾区梭形钙化影。上腹部CT证实为肾自截。
通过以上5个病例，可以看出，肾结核的影像演变过程大致如下：首先肾脓肿形成，表现为肾乳头分布区多发厚壁囊性占位，呈“花瓣状”、“猫爪状”。随着结核杆菌的进一步破坏，肾实质萎缩，皮质变薄，干酪样坏死区钙盐沉积增加→晚期肾实质全部萎缩，伴弥漫性钙化形成，即肾自截，此时肾功能完全丧失。
讨论
肾脏感染结核菌之后，最初多停留在肾小球旁毛细血管，此处氧张力较高，便于结核杆菌的生存和生长。
当机体免疫力正常时，病灶局限于肾皮质，形成多发微小粟粒结节，仅有病理改变，不引起明显的临床症状，被称为病理型(皮质型)肾结核，该型可以完全治愈。
若结核菌量大，机体抵抗力下降，结核杆菌经过肾小管蔓延到肾髓质，在肾乳头形成结核病灶，干酪坏死后溶解破溃排入肾盂，引起相应临床症状，被称为临床型(髓质型)肾结核，该型又分为干酪空洞、纤维硬化、钙化三型，以干酪空洞最常见，空洞内容物破溃进入肾盂、肾盏、输尿管，引起肾盂、肾盏、输尿管干酪样坏死，溃疡形成，出现纤维瘢痕组织，导致肾盂、输尿管壁增厚，管腔狭窄，并进一步导致积水、积脓(上述病例1中CT显示输尿管壁增厚，提示受侵)。
空洞内容物进入膀胱，引起结核性膀胱炎(伴发典型的病例1及病例2所见的膀胱刺激征)、膀胱挛缩、纤维化。蔓延至膀胱的结核杆菌侵及对侧输尿管壁内段，则会导致对侧输尿管下段狭窄、梗阻而出现对侧肾积水表现。结核杆菌亦可通过对侧输尿管逆行感染而引起对侧肾结核。肾结核久治不愈，长期下去会导致肾脏萎缩、钙化，最终形成肾自截，导致肾功能完全丧失。
影像表现
①早期：早期结核分支杆菌仅停留在肾小球周围毛细血管，仅引起局部炎症和肾小盏边缘轻度破坏，CT表现不明显；
②进展期：结核灶进一步扩大，形成肾实质内脓肿，脓肿破溃，坏死物进入肾盏，形成肾实质内空洞，肾实质内出现多个大小、形态、密度及壁厚度不一的低密度囊变影，呈“花瓣状”、“猫爪状”沿肾乳头分布区排列，常常伴有不定形钙化；
③晚期：较轻的肾结核可以自愈或治愈，形成肾内钙化或小空洞，久治不愈严重者可以形成肾自截，即全肾萎缩、弥漫性钙化。此外，肾盂、肾盏扩张积液，输尿管壁、膀胱壁增厚，是肾结核杆菌向下蔓延的又一特征性征象。
鉴别诊断
①肾囊肿：境界清楚，呈圆形囊性水样密度，密度均匀(高密度肾囊肿由于出血或蛋白含量丰富导致密度较高)，增强扫描不强化，无肾盂狭窄及输尿管壁增厚，一般无任何临床症状。
②多囊肾：双侧肾明显增大，内见多发的大小不等的囊肿，有家族遗传史，可合并多囊肝、多囊胰腺。
③重度肾积水：肾盂肾盏扩张，呈水样密度，边界清楚，肾实质变薄萎缩，常常能找到梗阻部位和梗阻原因，如阳性结石，肾盂或输尿管肿瘤等，常常无钙化；而肾结核病变导致的积液密度稍高，边缘欠清晰，常伴发肾盂、输尿管壁增厚表现，且无法找到确切梗阻点。当然肾结核合并输尿管结石梗阻积水也可能存在(如上述病例3)，此时需要结合临床进一步明确。
④肾脓肿：典型肾脓肿为厚壁囊性占位，囊壁增强明显持续性强化，周围可见低密度水肿区，有时可见典型的同心圆征，重者可累积肾周或腰大肌，一般伴有高热、血象增高以及其他部位的感染征象。
⑤黄色肉芽肿性肾盂肾炎：多为泌尿系结石性梗阻后，引起肾盂、肾盏扩张的感染性病变，其CT表现与肾结核相仿。结石多位于肾盂或输尿管内，但肾结核钙盐沉积多位于肾实质干酪样坏死灶内。黄色肉芽肿性肾盂肾炎临床上多有持续性发热、白细胞增高等感染症状。
⑥囊性肾癌：其临床表现近似于肾癌，一般囊性肾癌为不均匀的厚壁，其边缘与肾实质分界不清(与肿瘤缺乏包膜呈浸润性生长有关)，囊内可见分隔、结节，增强早期可强化，囊壁及分隔钙化明显，呈斑点状、线条状或蛋壳样钙化，囊液密度不均。
由于肾结核不同时期，其影像表现差异很大，而其变化的基础源于病理的转归，因此，熟悉其病理发展过程，是正确诊断的前提和保证。总之，影像是静止的，而疾病的发展是动态的过程，用动态的思维思考问题不仅能达到精确诊断的目的，还能举一反三，触类旁通。
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