颈椎后纵韧带骨化合并颈椎后凸患者向前伸头时C-1后弓导致上颈髓受压一例
2015/7/3 医学界骨科频道

    

     编译：徐晶晶

     来源：骨科周讯(转载已获该平台授权)

     通常在C-4、C-5和C-6处观察出颈椎后纵韧带骨化，在C-5处常出现最大厚度。颈椎病变处，后纵韧带骨化往往通过挤压脊髓引起典型的脊髓型颈椎病。虽然在很多病例中，颈椎后纵韧带骨化排列保持前凸或直线排列，但9%的颈椎后纵韧带骨化后凸的病例已被报道。此外，一些报道已评估了颈椎后纵韧带骨化后凸和上颈椎病变间的不确定性关系。

     本文中我们报道了一例异常的后纵韧带骨化，发生在颈椎后凸处的枢椎(C-2)下方，伴寰椎后弓挤压脊髓，引起非特异性的脊髓型颈椎病。我们报道了非特异性的脊髓型颈椎病和特殊的头部前神位置引起这种症状发生。我们也对颈椎后纵韧带骨化伴颈椎后凸畸形、C-1椎骨前凸过度和头部前伸位置间的形态学研究结果进行了讨论。

     病例报告

     病史和检查 本文报道一名40岁男子在打哈欠或打喷嚏时出现剧烈疼痛，双腿受到放射痛。因为这种疼痛逐渐变得无法忍受和频繁出现，所以他害怕打哈欠或打喷嚏。他去了另一家医院，在那里患者接受颈部外固定和药物保守治疗。1个月后，因为患者的症状没有得到缓解，所以他的主治医师行C3–6后方颈椎板成形术。然而，患者希望得到另一个医生的二次鉴别诊断，于是被送往我院。

     体格检查发现，当患者伸出下巴时，双腿出现严重的放射痛(VAS评分6分，总分88分)，且双手出现轻微的感觉异常。该患者手脚没有出现无力和迟钝的现象，也没有出现反射亢进和反射减弱。患者无风湿性关节炎的临床和实验室检查结果，无头部和颈部外伤史。

     中立位颈椎X线片显示颈椎后凸畸形(图1A，C2–7Cobb角-22.5°)。屈伸X线片显示枕寰角度(枕骨-C1)在弯曲时为-4.5°，伸展时为-2.3°，寰枢椎(C1–2)成角在弯曲时为34.6°，伸展时为46.3°(图1B和C)。由于开始出现剧烈疼痛，所以患者拒绝在其头部前伸位置接受放射学检查。CT扫描显示在C-2和C-3处出现后纵韧带连续骨化，从C-3到C-5出现后纵韧带节段骨化。在C-2病变处，脊髓的最大可用空间为6.4mm，在相同的病变部位，椎管的最大利用空间为42% (图2)。矢状位T2加权MRI(中立位或延伸位)没能检测出上颈椎椎管病变(图3A和B)。然而，在特殊头部前伸位置，例如下巴突出时，矢状T2加权MRI显示C-1后弓严重挤压了上颈椎处的脊髓(图3C)。我们认为由于C1前凸后弓冲击，伴颈椎后凸处C-2下方出现后纵韧带骨化引起脊椎管狭窄导致双腿出现严重放射痛。

    

     图1：术前侧位平片显示C-2水平下颈椎后凸畸形。A:Cobb角度(C2–7)为?22.5°。B:屈曲位X线片显示角度为?4.5°(枕骨-C-1)，34.6°(C1–2)和32.3° (枕骨–C2)。C：动态后伸X线片显示角度为?2.3°(枕骨-C-1)，46.3°(C1–2)和48.3° (枕骨–C2)。负角被定义为脊柱后凸，正角被定义为脊柱前凸。

    

     图2：术前轴向和矢状CT(右)扫描显示骨化为6.4毫米厚度(双边箭头)，C-2处正中后纵韧带骨化以及C-2下连续和节段性后纵韧带骨化(黑色箭头)。

    

     图3：矢状T2-加权MR图像(下排)和相应的头部位置(上排)。A - B: T2-加权MRI没有检测出异常。C:由C-1后弓引起的上颈椎处脊髓受压在头部前伸位置很明显，这包括患者伸直下巴时。

     手术和术后病程患者被置于俯卧位，其脖子弯曲，切除C1后弓。围手术期期间无并发症出现。术后MRI和CT扫描显示脊髓在突出位置已获得减压(图4)。术后颈椎影像图显示改进过的脊柱后凸在中立位成直线(C2–7Cobb-16.3°)(图5A)。屈伸X线片显示枕寰角度(枕骨-C1)并没有恶化(弯曲时为-7.7°，伸展时为0.5°)，寰枢椎(C1–2)角度在弯曲时为34.4°，伸展时为45.6°(图5B和C)。术后，该患者称难以忍受的疼痛已消失(VAS评分为13分)，且13个月里没有出现任何新的神经功能缺损。

    

     图4：术后头部前伸位置的矢状T2-加权MR图像(A)和术后C-1轴向CT扫描图(B)。

    

     图5：术后侧位平片显示C-2下脊柱后凸。A:科布角度(C2–7)为?16.3°。B:动态弯曲X线片显示角度为?7.7°(枕骨-C-1)，34.4°(C1–2)和27.4° (枕骨–C2)。C：动态延伸X线片显示角度为0.5°(枕骨-C-1)，45.6°(C1–2)和46.2° (枕骨–C2)。

     病例讨论

     本文报道了1例不寻常患者C-1后弓挤压上颈椎脊髓，该患者颈椎后凸伴C-2水平以下后纵韧带骨化。虽然标准的MRI没能检测出上颈髓在中立位或后伸位时发生异常，但患者处于头部前伸位时，诱发下肢出现严重的放射痛，并且矢状T2加权MRI显示C-1后弓严重挤压上颈椎处的脊髓。先前，Kawabori等人报道一例患者C-1后结节冲击导致脊髓在头部伸直位受压，同时出现弥漫性特发性骨肥大。虽然那例病例与我们的情况极其相似，但我们观察到的颈椎后凸畸形伴C-2水平下方后纵韧带骨化的患者其C-1后弓挤压脊髓是在头部前伸位置出现非特异性脊髓型脊髓病，而不是在头部伸直位出现。

     由C-1后弓引起的上颈椎脊髓受压的机制十分有趣。我们猜想上颈椎处的代偿机制的破坏是患者症状出现的主要原因。此外，我们认为有3个原因可以解释为什么代偿机制受到破坏。

     首先，C1–2脊柱前凸过度以补偿颈椎后凸，因此，C1–2连接处的代偿机制无法承受过多的C1–2脊柱前凸过度。对于C1–2病变，Ordway等人证实了正常受试者的屈伸活动C1-2范围分别为6.2±6.1°和6.2±5.0°。本文患者的C1-2角度在屈伸活动时分别为34.6°和46.3°。很可能患者在C1–2处脊柱前凸过度以补偿下颈椎后凸对齐。Chikuda等人报道了由于颈椎生物力学的改变，C1-2复合体上下颈椎被放置过大的应力造成韧带骨化或关节强直，这导致上颈椎病变的周围组织或韧带损伤和不稳定。Matsumoto等人证实了C-3到C-7的脊柱后凸的稳定补偿了上颈椎连接处的脊柱前凸过度。我们的患者C-2下出现脊柱后凸和后纵韧带骨化，这与检查结果类似。因此，颈椎后凸伴后纵韧带骨化可能已经成为加大C1–2的脊柱前凸过度的机械因素之一。

     其次，枕骨-C1关节的活动范围在前屈(-4.5°)和延伸(-2.3°)位置时消失了。因此，枕骨-C1关节无法补偿C1-2脊柱前凸过度，然而枕骨-C1关节的运动可以补偿下颈椎逐渐后凸的风险。枕寰枢椎关节占屈伸活动的45°。然而，在我们的病例中，运动几乎消失了，因此枕骨-C1关节的代偿机制不可能发挥作用。

     最后，当患者处于头部前伸的位置时，额外的前凸力增加在C1-2上，因此破坏的代偿机制导致上颈椎病变处的脊髓受压。Ordway等人报道，与全长延伸位置比较，我们观察出C1–2在突出位置时运动范围更大。由于所有这些原因，很容易提出，当患者处于头部突出位时，施加在C1-2上的应力太大以及代偿机制受到破坏，例如下巴突出。

     结论

     最后，综上所述，我们的研究结果表明我们的病例与先前报道的那些病例不同。对于后纵韧带骨化和颈椎后凸患者，使用特殊的头部前伸位置来评估上颈交界处受到破坏的代偿机制十分重要。

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