颈椎后纵韧带骨化症
2015/7/13 医学界骨科频道
编译：赵婷、徐晶晶、陆晓玲
来源：骨科周讯(转载已获该平台授权)
后纵韧带骨化(OPLL)是与严重神经功能缺损相关的脊柱骨肥大疾病。该病首例报道大约在160年前。后纵韧带骨化以前被认为是特定于亚洲人民，并没有引起欧美国家的注意。然而，目前后纵韧带骨化已经被欧美国家公认为是一个亚型弥漫性特发性骨质增生。我们总结了后纵韧带骨化这一特殊群体的发病率和临床表现。
发病率
后纵韧带骨化在日本大学医院颈椎病诊所的成人患者中占1.5%至2.4%(表1)。在国外相同调查中，后纵韧带骨化在亚洲国家的发病率为0.4%至3.0%(表2)。据报道，后纵韧带骨化在日本30岁以上总人口的发病率为1.9%至4.3%(表3)。1992年，Epstein提出了关于后纵韧带骨化的新概念。Epstein采用CT扫描检查了白人的颈椎，注意到后纵韧带肥大合并有点状钙化。这一发现被描述为后纵韧带骨化的演变。Epstein指出，后纵韧带骨化在白人颈椎病患者中的发病率最近已经从2%提高到25%。
表1日本颈椎病诊所的后纵韧带骨化患者
表2世界上后纵韧带骨化的门诊患者
表3后纵韧带骨化在日本总人口的发病率
遗传研究
后纵韧带骨化患者的遗传调查发现家族间的发病率较高。日本的一项全国性调查研究了347户后纵韧带骨化患者的家庭成员，X片检测表明24%的下一代或近亲有后纵韧带骨化， 30%的兄弟姐妹为后纵韧带骨化患者。日本委员会进行了一项全国性研究，纳入10对后纵韧带骨化双胞胎(8对同卵双胞胎和2对异卵双胞胎)。6对同卵双胞胎患后纵韧带骨化。这表明或牵连遗传因素促成双胞胎的发病率。
一项人类白细胞抗原(HLA)单体型分析在后纵韧带骨化患者中进行，并为研究疾病的遗传背景提供有用手段。HLA是人类主要组织相容性复合物的名称。该超级位点包含大量与人体免疫系统功能相关的基因。HLA单体型是由染色体组成的一系列HLA“基因”(等位基因位点)，一个来自父亲另一个来自母亲。HLA单体型可用于追踪人口迁移。这项研究中没有发现后纵韧带骨化的特定HLA单体型，但一个非常有趣的发现是，有原发病患的兄弟姐妹如果两个单体型都相同，要比只有一个单体型相同的后纵韧带骨化的发病率更高。如果原发病患两个单体型都没有，那么发病率几乎为零(表4)。
表4 在61个兄弟姐妹中相同HLA单体型与后纵韧带骨化发病率之间的相关性
自然史
1975年，日本卫生、劳动和福利部的脊柱韧带骨化调查委员会进行了第一次颈椎后纵韧带骨化(OPLL)的全国调查，共纳入2142例后纵韧带骨化患者。
本次调查结果显示，男性的平均发病年龄为51.2岁，而女性为48.9岁。95%的患者有临床症状，但5%的患者无症状。多达16.8%的患者日常活动需要协助，5.4%的患者表现出快速恶化的症状，11.4%的患者显示出慢性恶化。共有23%的患者颈部有外伤史。在一些病例中颈椎创伤可能促成发病症状，包括四肢瘫痪。然而，回顾性研究中外伤引发症状的发病率仅为15%。
在368例并未合并脊髓型颈椎病的后纵韧带骨化患者的前瞻性研究中，初期只有6例患者(2%)在外伤后出现脊髓型颈椎病。共有112例保守治疗的后纵韧带骨化患者接受了1到16.9年的观察。24%的患者骨化骨长度增加，13%的患者骨化厚度增加，不过，骨化进展并不总是导致症状的加重。
我们的研究中共纳入450例患者，在最后一次评估时的平均年龄为74.6岁，接受了平均17.6年(10-30年)的前瞻性观察，以了解疾病进展的自然病程。脊髓型颈椎病最初确诊127例，其中91人进行了手术治疗。其余36例脊髓型颈椎病患者接受了保守治疗，其中23例(65%)脊髓型颈椎病加重。323例无原发性脊髓型颈椎病的患者中，64例(20%)在随访期间发展为脊髓型颈椎病。
在无脊髓型颈椎病患者30年随访的第一次访问中，Kaplan-Meier估计的无病生存率为71%(图1)。后纵韧带骨化累及60%以上椎管的45例患者都患有脊髓型颈椎病。颈椎的活动度通过动态摄片进行计算。脊髓型颈椎病患者的活动度较大，而后纵韧带骨化累及60%以下椎管的患者活动度较小。虽然脊髓型颈椎病在所有后纵韧带骨化累及60%以上椎管的患者中被确认，但是在随访期间的第一次检查中，罕有轻度后纵韧带骨化发展到60%以上椎管狭窄的重度后纵韧带骨化。因此，不能简单地说脊髓型颈椎病是随后纵韧带骨化发展的。动态因素(活动度)似乎对后纵韧带骨化累及60%以下椎管的脊髓型颈椎病的演变更重要。
图1. Kaplan-Meier法计算无脊髓型颈椎病的后纵韧带骨化患者的生存率。
合并后纵韧带骨化的脊髓型颈椎病患者病情进展的风险因素研究具有重要意义。日本卫生、劳动和福利部的脊柱韧带骨化调查委员会开展了一项多中心队列研究，对后纵韧带骨化患者的脊髓型颈椎病发展进行放射线预测。该研究显示60%以上椎管狭窄的后纵韧带骨化和横向偏离型后纵韧带骨化(图2为CT扫描图)是后纵韧带骨化患者脊髓型颈椎病发展的风险因素。
图2. CT扫描显示两种后纵韧带骨化：(A)中央型；(B)横向偏离型。
评估工具及影像学诊断
1、X线光片
后纵韧带骨化多发于C4、C5和C6椎体水平。C5水平往往后纵韧带骨化的厚度最大。根据X线侧位片的检查结果，颈椎后纵韧带骨化可分为4种类型：连续型、混合型、节段型和其他(图3)。日本的全国调查显示：节段型占39%，连续型占27%，混合型占26%，以及其他占7%。侧位片上测量椎体后方至棘突基底前边缘的距离作为椎管矢状径。骨化物厚度与该椎管矢状径的比值被视为椎管狭窄率。最大椎管狭窄率由骨化最厚点确定，脊髓型颈椎病的病例平均为38%，无脊髓型颈椎病的病例平均为27%。骨化厚度并不总是与神经系统功能障碍(即瘫痪)的程度相关。有时即使管内严重骨化，但是神经系统症状却比较轻。
图3. 日本卫生、劳动和福利部的脊柱韧带骨化调查委员会对后纵韧带骨化的分类。 (A)连续型；(B)节段型；(C)混合型；(D)未分类型
2、CT扫描
CT能够清晰地显示椎管轴向视图，并提供骨化区域的有效信息。三维CT成像能提供极佳的颈椎后纵韧带骨化三维形态。
3、磁共振成像
后纵韧带骨化通常在MRI上显示为无信号或低信号区域。但是，部分骨化组织也可以显示为低信号、等信号、高信号区域，这表明小的骨髓腔积极参与骨髓生成。后纵韧带肥大已采用MRI进行评估。一些无后纵韧带骨化的病例中可见椎体后方一个扩张的无信号区域。25%至45%的后纵韧带骨化患者中，T2加权图像显示脊髓一个高强度区域，相当于脊髓不可逆的内在变化——脊髓软化。
结论
后纵韧带骨化仍然显得比较神秘。然而，最近的临床和遗传研究已经明确该病的自然史和发病机制。关于后纵韧带骨化自然史的知识将有助于该疾病的合理治疗。后纵韧带骨化致病基因的阐明将为治疗后纵韧带骨化提供新的方法。
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