膝关节置换假体选择：不求最贵，但求最合适
2015/11/30 医学界骨科频道
目前临床上常用的膝关节假体类型很多，生产厂家也多达十数家，那么在临床上究竟应该如何选择假体呢？
来源：新浪微博@妙手黑咖啡
膝关节是人体最大最复杂的关节，包括三块骨头：股骨(大腿骨)、胫骨(小腿骨)和髌骨(膝盖骨)，日常生活中对行走、上下楼梯、坐位站起等都起着至关重要的作用。如果膝关节的关节面因各种原因发生磨损、缺损或破坏，导致关节间隙狭窄、行走疼痛及功能障碍，将严重影响生活质量。人工膝关节置换术是目前治疗晚期膝关节炎的最有效、最可靠的手段之一。然而，对一个老年病人而言，人工膝关节置换术并不是像装假牙一样的无创或微创手术，其对术前的准备要求较高，其中正确的假体选择是确保获得满意手术疗效的前提和保障。
目前临床上常用的膝关节假体类型很多，生产厂家也多达十数家，那么在临床上究竟应该如何选择假体呢？首先应该了解这些假体的组成及分类。
膝关节假体由以下三部分组成：
1、股骨假体：表面置换股骨的末端。股骨假体由金属合金组成。
2、髌骨假体：代替了与股骨相摩擦的髌骨内面。髌骨假体由带有金属合金背板的塑料组成。
3、胫骨假体：可以是单一或两块设计。单一设计由塑料组成，两块设计包括连接于骨的金属托和塑料片组成。塑料垫片提供光滑的表面，股骨在其上运动。塑料垫片通常连接到胫骨托上。
膝关节假体分类：
1、根据膝关节假体使用的部位可分为单髁假体(单间隔假体)、不包括髌股关节置换的双间隔假体及全关节假体(三间隔假体)。
2、根据假体的固定方式还可将其分为骨水泥固定型假体和非骨水泥固定型假体。
3、根据假体设计中提供的机械限制程度可分为非限制性假体、部分限制性假体、高限制性假体和全限制性假体(铰链式假体)。
膝关节假体的选择：
1、单髁假体的选择：单髁假体属于非限制性假体。对于单纯的内侧或外侧间隔的病变，理论上可以选择单髁置换，成功的单髁置换手术可以最大限度地保存关节的组织结构和运动功能，并为二次TKA手术留有余地。目前，单髁假体置换在膝关节置换外科中所占的比例较小。
2、固定方式的选择：对膝关节假体而言，由于骨水泥固定型假体的较好的长期随访结果，使得这一类型的假体被广泛接受。在膝关节置换手术中，骨水泥的作用己不仅仅是固定假体，而更重要的作用是加强骨床的承载强度，尤其是在胫骨侧。
3、不同限制程度的全膝假体的选择：膝关节假体的机械限制提供了假体的机械稳定性，但同时与关节的活动度形成了一对矛盾。一般来说，较少限制的假体可以获得更好的关节运动功能，而对关节稳定结构的完整及操作技术有更高的要求。较多限制的假体在设计上提供了假体关节额外的机械稳定性，但因此可能会导致切骨较多和损失部分关节活动度，并且可能由于其限制性导致假体与骨界面的机械松动。
(1)非限制性假体：非限制性全膝假体以保留后交叉韧带(CR)假体为代表，保留的后交叉韧带(PCL)维持了假体植入后的后方稳定性，因而允许胫骨关节面趋向于大曲率的低限制设计而获得更大的关节活动度。此类假体的设计中较多地考虑到关节的活动度而使得假体本身具有较少的机械制约。其置换术后的稳定性更多地依赖于维持膝关节稳定的韧带结构的完整性和膝关节周围软组织的平衡。对于年轻、关节稳定结构完好的患者可选择此类保留交叉韧带的假体，可望获得更大的关节活动度。目前，大多数患者选择这一类型的假体。
(2)部分限制性假体：部分限制性膝关节假体以后稳定型(PS)或称后交叉韧带替代型(CS)为代表，是指那些界于非限制性和高限制性之间的假体。它是通过胫骨垫中央的凸起和相应的股骨髁间凹槽替代PCL的功能。其优点是适应证广，对于PCL功能不全或因膝关节屈曲挛缩无法保留PCL的病例无疑是最好的选择。其缺点是比CR假体更多的切骨量以及过屈时可能导致股骨髁与胫骨假体后缘的撞击而使关节活动度减小。
(3)高限制性膝关节假体：此类假体如CCK,TC3等针对膝关节不稳定采用更高大的胫骨凸和更匹配的股骨设计，以获得侧向和后方的稳定性。主要用于侧副韧带功能不全、伴有较大骨缺损或严重畸形的初次置换病例以及使用非限制性或部分限制性假体初次置换失败后的翻修手术。
(4)全限制性膝关节假体：全限制性假体以铰链式膝关节为代表，此类假体的铰链设计提供了足够的机械稳定性，因而可应用于膝关节肿瘤截除术后以及膝关节稳定性丧失的全膝翻修术。
事实上，上述各类假体虽品牌繁多，但设计思想相似，疗效的优劣并不仅仅取决于假体选择，而更多地取决于手术者对手术的精确设计和熟练的操作技术以及术后的正确的康复措施。因此在临床上选择假体时，应综合考虑患者，假体设计及配套工具和术者三方面的因素。只要我们对每一个病例从上述三方面考虑，一般对于临床正确选择假体并不难。
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