骨关节炎药物治疗，指南怎么说？
2016/3/15 医学界骨科频道
骨关节炎(OA)是最常见的关节疾病，在全球范围内普遍高发。这种以关节疼痛为主要症状的疾病严重影响了患者生活质量，甚至会让患者落下残疾。因此，早期发现和治疗非常重要。一直以来，国内外骨关节炎的临床指南对医生的临床实践起了主要指导作用，在指南中，非甾体类抗炎药的使用一直备受关注。
来源：医学界骨科频道
骨关节炎的治疗结合了生活方式调整、药物治疗和物理治疗三种方式。药物治疗是控制症状的主要手段。其中，非甾体类抗炎药(NSAIDs)一直是治疗骨关节炎治疗的核心药物。近10年来，国内外骨关节炎临床实践指南均一致推荐了NSAIDs，让NSAIDs成为具有循证医学证据支持的疗效确切的可靠选择。
NSAIDs不变的主流地位
2003年到2007年，欧洲抗风湿联合会(EULAR)相继发布了膝骨关节炎、髋骨关节炎和手骨关节炎的管理建议(recommendations for management)[1]-[3]，推荐NSAIDs用于对乙酰氨基酚治疗效果差的患者。
2007年，中华医学会骨科分会发布了《骨关节炎诊疗指南》[4]，指南推荐，对于手和膝关节OA, 在采用口服药前,建议首先选择局部药物治疗。局部药物治疗可使用各种非甾体抗炎药(NSAIDs) 的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs 擦剂( 辣椒碱等)。
2012年，美国风湿病学会(ACR)发布了《手部、髋部和膝部骨关节炎的非药物和药物治疗建议》[5]，对于手骨关节炎，建议使用外用辣椒素、局部NSAIDs(包括水杨酸盐)和口服NSAIDs(包括选择性COX-2抑制剂)，而超过75岁的患者应选择局部NSAIDs。对膝骨关节炎推荐使用对乙酰氨基酚、口服NSAIDs、局部NSAIDs、曲马多和关节内注射皮质类固醇。对髋骨关节炎则推荐对乙酰氨基酚、口服NSAIDs、曲马多和关节内注射皮质类固醇。
2013年，美国骨科医师学会(AAOS)发布了第二版《膝关节骨关节炎治疗指南》[6]，在药物治疗的推荐上强烈推荐对有症状的膝关节骨关节炎患者使用NSAIDs(口服或局部)或曲马多。
2014年，国际骨关节炎研究协会(OARSI)推出了《膝骨关节炎非手术治疗指南》[7]。指南推荐，口服NSAIDs适用于无合并症的OA患者，推荐单纯性膝关节炎应使用局部NSAIDs，局部外用NSAIDs和口服NSAIDs同等有效，且安全性和耐受性更好。
更安全的外用NSAIDs
骨关节炎的治疗需要长期用药，如此一来，NSAIDs的不良反应就会逐渐凸显，影响进一步治疗。
据一项调查显示，我国口服使用NSAIDs药物的受访者中，28.4%的受访者发生过药物的副作用，困扰他们的主要是胃痛和上消化道出血。另有35%的中国受访者表示不知道有副作用。而大多数OA患者是中老年人群，口服NSAIDs更易发生不良反应。
药物不良反应的发生和用药途径密切相关，与口服相比，局部外用药直达患处，血药浓度更低，因而极少产生全身不良反应。因此，在部分OA患者中，局部外用NSAIDs是一种更好地选择。我们从指南中也能看到，外用NSAIDs正越来越受到青睐。
在中华医学会骨科分会发布的《骨关节炎诊疗指南(2007年版)》中[4]，对于手和膝关节OA, 在采用口服药前，建议首先选择局部药物治疗。局部药物治疗可使用各种非甾体抗炎药(NSAIDs) 的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs 擦剂(辣椒碱等)。局部外用药可以有效缓解关节轻中度疼痛, 且不良反应轻微。
2014英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)发布的《骨关节炎成人护理及管理指南》[8]推荐，手或膝关节炎，应首选对乙酰氨基酚和/或局部NSAIDs，然后考虑口服NSAIDs、COX-2抑制剂或阿片类。
2015年12月，欧洲骨质疏松和骨关节炎临床经济学会(ESCEO)发布了膝关节炎的管理共识[9]。共识将膝骨关节炎OA的治疗分为三个进阶步骤，局部NSAIDs列为第一阶梯治疗，而口服NSAIDs在症状未控制或更严重的情况再做考虑，位列第二阶梯治疗。
因此，从指南中我们可以看出，外用NSAIDs的地位越来重要，是疗效和安全性俱佳的可靠选择。
洛索洛芬纳是第一个丙酸类前体型非甾体抗炎药，属于前体药物，口服剂型本身具有强效的镇痛消炎作用，且具有较轻的胃肠不良反应，可以长期服用，适用于骨关节炎等慢性疼痛的治疗。随着药物临床研究的进展，外用洛索洛芬纳贴剂也全新上市，一项非劣效性试验显示，洛索洛芬纳贴剂胃肠道不良反应比口服洛索洛芬纳更少，在保证疗效的同时具有更好的安全性。
总之，临床指南对NSAIDs药物的使用提供了可靠的临床支持，临床医生应根据指南的推荐，针对不同患者的具体病情制定个体化治疗方案，而在疗效和安全性俱佳的理想治疗中，外用NSAIDs不失为一种更好的选择。
参考文献：
[1].Jordan K M, Arden N K, Doherty M, et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT)[J]. Annals of the rheumatic diseases, 2003, 62(12): 1145-1155.
[2].Zhang W, Doherty M, Arden N, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)[J]. Annals of the rheumatic diseases, 2005, 64(5): 669-681.
[3].Zhang W, Doherty M, Leeb B F, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)[J]. Annals of the rheumatic diseases, 2007, 66(3): 377-388.
[4].中华医学会骨科学分会. 骨关节炎诊治指南(2007年版)[C]// 第六届全国骨质疏松及代谢性骨病学术会议. 2009:28-30.
[5].Hochberg M C, Altman R D, April K T, et al. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee[J]. Arthritis care & research, 2012, 64(4): 465-474.
[6].Jevsevar D S. Treatment of Osteoarthritis of the Knee: Evidence‐Based Guideline[J]. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2013, 21(9): 571-576.
[7].McAlindon T E, Bannuru R R, Sullivan M C, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis[J]. Osteoarthritis and Cartilage, 2014, 22(3): 363-388.
[8].Osteoarthritis: care and management Clinical guideline Published: 12 February 2014
[9].A consensus statement on the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) algorithm for the management of knee osteoarthritis-From evidence-based medicine to the real-life setting.
Bruyère, Olivier et al.
Seminars in Arthritis and Rheumatism , Volume 45 , Issue 4 , S3 - S11
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