外科医师必须掌握的基本技术（上）：暴露、分离、止血
2016/3/24 医学界骨科频道

    

     外科基本技术包括暴露、分离、止血、结扎、切开、缝合六大基本操作。这些技术往往决定手术风格和手术质量。自外科诞生的那天起，基本功就是一个永恒话题。新技术、新设备的不断问世，为手术提供了许多现代手段。与此同时，传统的基本技术仍然具有不可替代的地位。

     来源：孙锋医生

     作者：临床外科杂志

    

     当今外科医生越来越依靠技术本身而忽略了手术技巧。这些基本功不仅仅是一项技术，也反映手术者对手术的理解，天赋和品位。它将伴随你的整个外科生涯，影响你本人，你的学生和患者。

     一、暴露

     切口的选择关系到手术野的显露，后者是手术的先决条件。有经验的医生都会对选择切口深思熟虑。

     理想的切口应具备：

     1、接近和容易暴露手术部位；

     2、有完美的几何形态；

     3、长短适宜；

     4、切开和关闭便捷；

     5、创伤小，失血少。

     俗话说“会暴露的医生才会开刀”。许多情况下手术出现困境是由于暴露不充分所致，为了获得良好的暴露，切口应该有足够长度。不适时宜地选择过小切口，往往是外科医生作茧自缚的开始。因此有人说“一个大切口总比一个小墓碑好”。

    

     二、分离

     众所周知，在正确的解剖平面进行分离是一台赏心悦目手术的关键，如此可以减少出血，组织损伤，缩短时间。外科医生用左手食指放在待分离组织的后方来确定解剖平面，引导分离十分奏效(如Kocher切口游离十二指肠，结肠切除时分离肾结肠韧带，分离小肠的粘连等)。

     根据需要选择剪刀，直角钳，手术刀，剥离子等器械完成分离。实际上精确的分离很大程度上取决于术者扎实的解剖知识，经验和洞察力， 快速地辨认神经、血管、输尿管、胆总管等重要结构，特别是当这些结构还没被解剖出之前。再次手术因为组织粘连、解剖不清时，要善于根据已有的解剖标志来确定将要分离的解剖平面和结构。

     三、止血

     1、 一般性止血：

     准确判断出血点是止血的关键。国内医生多习惯用纱布擦拭寻找出血点。国外的同行则更喜欢使用冲洗球冲洗术野以寻找出血点，多数情况下出血点往往在积血的上方，在积血处钳夹，则适得其反。

     例如：

     处理脾脏切除后脾窝处创面出血的技巧莫过于用纱布遮挡上部创面出血的同时，从底部开始逐步向上翻卷纱布一一寻找出血点，否则流向底部的积血将掩盖出血点，用血管钳盲目钳夹往往导致大血管的破口越撕越大。

     准确，完全地钳夹住血管，有赖于操作者敏锐的反应和精准的动作：

     (1)上钳和松钳时不要摇晃和撕扯组织，特别是壁菲薄的静脉，处理不当往往增加出血的几率。

     (2)电凝是一种快速、有效的止血方法。电刀头接触钳夹血管的金属器械，如使用镊子和血管钳夹住血管电凝能更有效地控制出血。使用金属吸引器持续吸引保持出血点干燥状态同时，将电刀头靠在吸引器上间接电凝小创面常能有效控制出血。小出血点可以直接电灼止血并把组织的损伤控制在最小程度，这就要求你精准地电灼出血点而不是周围的组织。

     错误的作法是将所有血染的地方都盲目地烧灼一遍，增加了组织损伤。较大的血管可以事先预凝，但血管直径>2——3 mm 则不适合用电凝止血。经历过“ 冷刀” 年代的外科医生都知道皮内和皮下的小出血点往往在数分钟内自行停止出血，无须特别处理。为了一个出血点烧焦一大块组织是不合算的。事实上由于过度烧灼造成的组织损伤，其代价要比少量失血大的多。为追求“无血效果” 而采用“焦土政策” 是不可取的。

     2、控制大出血的措施：

     (1)暂时控制出血：手术过程中，外科医生常面临大出血。此时手术者应该保持镇静，特别注意不要因为自身的慌乱和埋怨影响整个手术组的情绪。冷静地评估一下当前的处境，考虑控制出血的处理程序，包括暂时控制出血的措施以及下一步确切止血的方法。麻醉师及巡回护士也应积极参与抢救，开放大静脉通道、备血及快速输血。当血管破裂口较小时，将手指尖直接压向血管破口，往往十分奏效，关键在于有效的吸引积血，保持良好的视野，明确出血部位。

     要点：

     1、 当静脉破口较大时(如腋、腔静脉)，则用拇指和食指将破口捏住；

     2、脾破裂出血凶猛时可以抓住脾蒂暂时控制出血；

     3、捏住肝十二指肠韧带去控制胆囊动脉，肝动脉出血；

     4、胰十二指肠切除时充分游离胰头后方至主动脉左侧平面，术者可以把手抄到其后方将门静脉等大血管处于掌控之中，一旦出血处理起来得心应手；

     5、纱布或碘仿纱条填塞常用来控制肝脏和盆腔出血，必要时，填塞物可保留至术后24h 后，延期移除。

     6、活动性骶骨前静脉丛破裂出血可以用消毒的图钉钉压骨面止血。

     如直接压迫难以奏效，则用沙氏钳、哈巴狗钳部分或全部阻断血管控制撕裂的大血管。当出血来自主动脉或腔静脉时，不在近端和远端阻断血管则无法暂时控制出血，主动脉可以在肾血管平面以上阻断15—— 20 min，如果用冰生理盐水给肾脏降温降低肾脏的代谢，则阻断时间可以相应延长。当肝脏出血时可以暂时阻断第一肝门(Pringle's 手法)。施行复杂的肝切除手术时，可以解剖肝十二指肠韧带， 肝静脉，肝上和肝下下腔静脉并预先留置阻断带，切肝时酌情临时阻断入肝血流和/或流出道。

    

     (2)确切控制出血：当采取上述措施出血得以暂时控制后，就应该着手确切控制出血。此时应该联系血库备足血，增加必要的手术人员(特别是经验丰富的上级医生)，调整光线，保证吸引器工作正常，清理手术野，包括一些不必要的器械和止血钳。重新放置纱布或调整拉钩，必要时扩大切口增加显露，指定专人统计失血量和输血的速率，并随时报告手术医生。当上述措施实行后，患者的情况稳定后，开始进行确切止血，包括修补破裂的大血管、结扎或缝扎出血点。

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