皮质类固醇或可对社区获得性肺炎有益？
2015/8/28 医学界呼吸频道
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社区获得性肺炎(CAP)为常见的严重感染性疾病之一，也是世界范围内的首要死因之一。在常规治疗中加用皮质类固醇激素治疗能否使社区获得性肺炎患者获益，尚存在争议。一旦CAP以全身炎症为主要特征，可加剧肺功能的恶化，皮质类固醇等将发挥抗炎作用，并改善预后，但是先前的研究并未指明益处，而且当下的指南也不推荐使用类固醇治疗。
作者：李贺
来源：医学界呼吸频道
本文结合目前的相关研究，对类固醇激素在CAP治疗中的作用做一阐述。
类固醇激素的抗炎作用
类固醇激素进入血液后，与激素结合蛋白相结合。游离激素具有生物活性，通过4种机制实现抗炎作用：(1)激活细胞质激素受体的基因组机制；(2)cGCR激发的非基因组机制；(3)膜结合激素受体的非基因组效应；(4)与细胞膜相互作用的非基因组效应。其中第一种是类固醇激素发挥作用的最重要机制。
类固醇激素抑制肺炎的炎症反应不具有特异性。其在肺部感染中的作用为 :①减轻发热、改善全身状况 ;②改善气体交换 ;③减轻和防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和炎症细胞浸润以及炎症后期的肺纤维化、黏连及瘢痕 ;④抗休克，主要通过扩张血管，增强心肌收缩力 ;降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，改善微循环；稳定溶酶体膜，提高机体对细菌内毒素的耐受力 ;⑤弥补肾上腺功能的不足 ;⑥抑制过量的细胞因子反应，进而抑制感染性、非感染性以及对抗物理、化学、生理、免疫所致的炎症反应。
皮质类固醇激素治疗能否使社区获得性肺炎患者获益，尚存在争议。
长期以来如何减低CAP患者的炎症反应，一直是临床研究和实践中迫切关注的问题。近年来有设计良好的临床试验指出，类固醇激素并不能改善CAP患者的预后，甚至可能给患者带来附加损害。即使药物被短时间应用，也可能发生消化道出血、血压上升、血糖升高、其他潜在感染播散等副反应。
但目前越来越多的研究结果证明，皮质类固醇激素对治疗社区获得性肺炎有益。
类固醇激素对治疗CAP有益
Reed等人进行的Meta分析，着眼于住院治疗的时间，达到病情稳定所需时间，全因死亡率，需要机械通气治疗，需要入住ICU,进展为ARDS等方面。其中在12项着重于全因死亡率的研究中，结果证实类固醇组可降低全因死亡率；在包括14999例患者的6项研究中，类固醇减少了1天的平均住院日；在包括1180例患者的5项研究中，类固醇减少了达到病情稳定所需时间约1.22天；在包括1534例患者的6项研究中，类固醇增加了发生需要治疗的高血糖症的风险，但没有长期不良反应。该分析提供了CAP患者应用皮质类固醇激素益处的高质量证据。
Tagami等开展的共纳入了来自983个医院，共6925例接受机通气，伴或不伴休克(定义为采用儿茶酚胺治疗的休克)的重症CAP患者的研究。结果发现，低剂量激素可降低合并感染性休克CAP患者的28天死亡率，不能改善预后情况。
此外，瑞士巴塞尔大学Christ-Crain等人开展的主要研究终点为达到病情稳定所需时间的随机、双盲、多中心、安慰剂对照研究，结果也表明，短期应用糖皮质激素可更快稳定社区获得性肺炎患者病情。
基于以上研究证据，使用类固醇激素可减少达到病情稳定所需时间及缩短住院日，可消除一些严重的不良预后。另一方面，应用类固醇虽然增加了发生需要治疗的高血糖症的风险，但没有长期的不良反应。
结论
通过以上研究，我们可以推测在重症 CAP 患者(休克、 呼吸衰竭或接受合适抗生素治疗仍出现进行性器官功能障碍的患者)给予类固醇激素治疗可能有益。所以，面对病情危重的患者，可考虑对CAP患者使用类固醇激素。
但目前皮质类固醇激素在 CAP治疗中的作用仍不十分明确，亟需明确循证医学证据，以指导临床正确的治疗。且仍需探索和结合更有意义的临产试验指标来判断类固醇激素对CAP的积极影响及最佳的给药方案(包括给药种类、剂量、使用时间等)，来指导临床应用。
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