不明原因发热，诊断五步走（一）
2015/10/11 医学界呼吸频道

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     人类三大敌人——发热、洪荒及战争，其中发热为三敌之首。发热待查最能考验医生的智慧和功底。9月24号，医学界风湿免疫频道邀请到北京大学第三医院的刘湘源教授为我们讲解《不明原因发热的诊断思路》，现为大家做简单的回顾。

     作者：刘湘源

     编辑：未雨绸缪

     来源：医学界风湿免疫频道

     一、发热的分类

     1.按病程分类

     (1)急性发热(热程<2周)：绝大多数为感染性，病毒是主要病原体

     (2)长期低热(持续>4周)：体温37.5——38.4℃

     1961年Petersdorf等提出原因不明发热的定义：(1)不同时间测定超过38.3℃；(2)时间>3周；(3)1周系统检查未明原因.

     2.按病因分类

    

     二、诊断思路五步走

     1.了解患者一般情况：包括年龄、一般状况、病程、寒战等。

     根据年龄

     6岁以下患儿感染最多,特别是上感、泌尿道或全身感染

     6-14岁青少年多考虑结核(肺、骨、关节、骨髓)；感染性心内膜炎；SpA、AS(男)；RA，SLE，大动脉炎(女)；血液病(白血病,淋巴瘤等)。

     14岁以上成人首先考虑感染，最近肿瘤的发病也明显增高。

     老年人要考虑结核,尤其是隐匿性结核发生率高，另外还需考虑RA、GCA、PMR、ANCA相关性血管炎等；考虑肿瘤如 MDS、AA、淋巴瘤、实体瘤。

     需要注意的是，老年人、青少年肿瘤不同，老年人实体瘤发生率较高，如肠道肿瘤、淋巴瘤、肺肿瘤；而青少年血液肿瘤发生率高。故临床上我们在诊断JIA应多加小心，需重点排查血液肿瘤!

     根据病程

     近期发热，则感染的可能性大。若是长时间发热，则时间越长，感染和肿瘤可能越小。

     根据诱发因素

     感染性发热

     –近期受凉、劳累、旅行等

     –大剂量激素和CTX冲击后(风险增高4倍)

     –中大剂量激素很长时间未减量

     免疫性发热

     –情绪剧烈波动如悲伤和争吵及日晒等

     –近1-2个月激素量减少或停用

     根据一般状况

     一般状况好，多见于成人斯蒂尔病、血管炎(大动脉炎等)、恶性程度较低的肿瘤。

     根据有无寒战伴随症状

     寒战: 最常见于细菌感染和疟疾(下图血片有疟原虫),注意与输液反应鉴别

     罕有寒战：结核病,伤寒,立克次体病,病毒感染,风湿热

     2.仔细采集病史，反复详细体检

     美国著名内科学家Tiemcy教授说过：“遇到诊断不明的困难病例,对诊断帮助最大处在第一位的是病史和体检,其次是病史和体检,再其次还是病史和体检!”

     发热患者病史采集和体格检查，应遵循有的放矢和重复原则，即问病史和查体时,带有目的性：希望发现什么？有什么线索可帮助明确诊断？入院初问病查体不可避免遗漏(医生遗漏，病人遗忘、忽视，甚至隐瞒)。另外，疾病发展有自身规律,有些症状体征逐步显现出来，因此仔细采集病史,反复详细体检非常必要!

     完整病史应包括：发热:热程,热型,热度,寒战,伴随局灶症状(皮疹,关节痛),节律性,季节性；疾病史：结核病、免疫功能低下相关病；特殊地区(疫区,牧区)定居、旅游和冶游史；其他:手术史,用激素、免疫抑制剂和抗菌素史,职业和毒物接触史。

    

     (未完待续。。。。。。)

    

    

    

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