机械通气患者的病情观察，这些你都注意了吗?
2016/2/12 医学界呼吸频道
作为呼吸科的医生，临床上遇到机械通气的患者，病情观察，你也是这么做的吗？
作者：李鸿政
来源：医学界呼吸频道
在呼吸科，遇到AECOPD、II型呼吸衰竭或者重症肺炎、I型呼吸衰竭的患者很多，通常可能需要气管插管接呼吸机治疗，但接上呼吸机不意味着万事大吉了，接下来对患者的观察仍是重中之重。
一、观察呼吸机
1、呼吸机的运转方面
这些东西必须要主管医师自己心中有底。从检查呼吸机电源、稳压器、气源开始，多看看管道是否发生折叠或扭曲，湿化器是否已经启动了(少数时候护士可能忘了开，医生一定要检查)，运转是否正常，湿化瓶的水是不是满了，气管插管气囊的压力是否合适，气管插管深度是否发生变化了，有无意外脱管风险等。
2、呼吸机报警系统监测
当呼吸机出现报警时，应及时发现并处理，如果不能立即排除故障，而病人情况不妙时，首先应分离呼吸机，当病人无自主呼吸时，果断用简易人工呼吸器辅助通气。
3、观察通气量
影响通气量的原因有气囊漏气、各管道衔接不紧、气源不足，以及病人烦躁、呛咳、辅助呼吸时自主呼吸缓慢而微弱、人机对抗等。仔细分析原因，酌情处理。
4、观察气道压力
呼吸机经常发生气道压力高的报警，你能准确分析原因吗？常见的原因包括：痰多粘稠、呛咳(尤其是送气管内水倒流至呼吸道时容易发生)、气管痉挛、气道异物堵塞或套囊堵塞气管等，还有就是我们设置气道压力报警上限值过低。如果是患者痰多，那就要加强吸痰护理，如果是痰粘稠，那就要注意湿化(同时也要注意患者是否缺水，是否在利尿)等，哮喘急性加重患者气道痉挛明显，常规使用抗炎平喘药。
5、氧浓度的监测
上机的病人，如果不是特殊情况，通常吸入氧浓度(FiO2)在40%便可，这是安全的。如果患者持续低氧血症，FiO2可升至60%，但不宜超过2-3天，否则可能发生肺不张、肺损伤等不利影响，改善低氧血症的方法还包括使用PEEP，而不是一味地升高FiO2。但也有研究表明：在1个大气压条件下，FiO2<60%是无害的，长时间吸入高于60%的氧浓度可能产生氧中毒，如果吸纯氧，不应超过24h。所以，有人建议，如有必要，刚上机的病人可以短时间内(30分钟)吸入纯氧，这是可以接受的。
6、气囊压力监测
气管插管导管的气囊(目前多为低压高容气囊)有很多用处，包括防止脱出、防止误吸等。但气囊压力过高可导致局部黏膜缺血损伤，过低又不能很好发挥疗效，所以维持适当的水平很重要。一般认为气囊压力应<25 mmHg，注入7-10 ml气体便可。
二、观察患者
重点观察呼吸，有无自主呼吸，自主呼吸是否与呼吸机同步，还要看呼吸频率、节律、幅度、类型及两侧呼吸运动是否对称(及早发现气胸、肺不张等)，还要避免气管插管过深，导致单侧肺通气。
心电血压监护是常规，机械通气可能造成低血压，在血流动力学本身不稳的患者更为明显，应积极应对，密切观察，必要时补液，甚至使用缩血管药物。
意识状态也是重点，应时刻评估。机械通气治疗后患者意识障碍减轻，表明治疗有效。如果患者出现躁动、人机对抗等，应积极寻找病因，必要时予以镇痛镇静。每天查动脉血气，以此调整呼吸机参数，包括潮气量、呼吸频率、PEEP水平等，单靠观察患者临床反应来调整参数是不靠谱的，警惕通气过度造成碱中毒，宁酸勿碱!
痰液也是必须看的，有时间主管医师应多给自己病人吸痰，看看痰的颜色、量、性状等。不定时听诊肺部，看干、湿罗音的变化，湿罗音多了是炎症渗出明显了还是补液过度了，要思考。
机械通气挽救了很多生命垂危的患者，在我们使用这个工具时，尽可能用好它，多方面获取信息，准确判断患者病情，为正确治疗打下基础。
参考文献
1、殷凯生.呼吸衰竭
2、卢根娣.呼吸机操作手册
欢迎投稿到小编邮箱：zhaoying@yxj.org.cn
稿费100~1000元
小编微信：zhaoy880805
http://weixin.100md.com
返回 医学界呼吸频道 返回首页 返回百拇医药