哮喘、COPD、支扩、肺栓塞的快速诊断！
2016/3/14 医学界呼吸频道
本文对呼吸系统常见疾病诊断流程做一总结。
作者：李贺
来源：医学界呼吸频道
(一)支气管哮喘诊断流程
1、哮喘的诊断流程
最新GINA对哮喘的定义为：哮喘是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病，通常存在广泛而多变的可逆性呼气气流受限，表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽等症状，强度随时间变化。
哮喘的典型呼吸系统症状，若出现，哮喘可能性将显着增加：
1. 哮喘患者可同时存在数个呼吸系统症状(包括：喘息、气促、咳嗽、胸闷)，特别对于成年患者。
2. 症状常在夜间或凌晨发作和加重。
3. 症状的强度随时间而改变。
4. 多有诱发因素，包括：病毒感染(感冒)、运动、接触过敏原、天气变化、大笑或刺激物(如：汽车废气、烟雾或刺鼻气味)。
下列呼吸系统症状，若出现，诊断哮喘可能性下降：
1. 以咳嗽为唯一症状，无其他呼吸系统症状
2. 慢性咳痰
3. 气促伴头晕、头晕或外周刺痛(感觉异常)
4. 胸痛
5. 运动诱发的呼吸困难伴喘鸣
其诊断流程如下图所示：
在临床中，一旦阻塞通气障碍被确诊，可变的气流受限通常从 FEV1 或者 PEF 方面评价。
成人有哮喘的呼吸系统典型症状，增加的或者减少的 FEV1%>12% 并且>200mL,或者PEF 的改变至少20%,被认为符合哮喘的诊断。
(二)COPD的诊断流程
COPD 是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关，急性加重和并发症影响着疾病的严重程度和对个体的预后。COPD 的临床表现包括：呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰。上述症状可出现急性加重。肺功能是临床诊断的金标准：吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC<0.70,即为持续性气流受限。
可考虑为COPD的关键指标：
若年龄>40岁，出现以下任意表现可考虑COPD的诊断，并行肺功能检查。
1.呼吸困难：渐近性，并随时间加重，持续存在。
2.慢性咳嗽：间歇性，可为干咳。
3.慢性咳痰：任何形式的慢性咳痰均可提示为COPD.
4.危险因素暴露史：吸烟、吸入烹饪或取暖颜料的烟雾、吸入粉尘和化学物质。
5.COPD家族史。
诊断流程见下图：
肺功能检查是确诊 COPD 的必备条件，应用支气管舒张剂后，FEV1/FVC<0.70 表明患者存在持续性气流阻塞，即 COPD.所有的医务工作者在对 COPD 患者进行诊治的时候，必须参考肺功能结果。
(三)支气管扩张诊断流程
支气管扩张是一慢性支气管化脓性疾病，支扩的发病机制被认为是气道感染和炎症之间的恶性循环，从而引起气道结构性破坏，甚至会累及肺实质。典型症状为慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血。支扩诊断主要依据为高分辨CT的典型影像学改变。流程图见下图：
(四)肺栓塞诊断流程
肺栓塞的临床症状多样，不同病例有不同的症状组合，但均缺乏特异性，严重程度也轻重不一。肺栓塞患者可出现以下症状体征：
1.呼吸困难及气促：是最常见的症状，尤其是活动后明显。
2.胸痛：包括胸膜炎性胸痛和心绞痛样胸痛。
3.晕厥：可为肺栓塞的首发症状。
4.咯血：常为少量咯血。
5.咳嗽、心悸等。
6.体征：呼吸急促，呼吸频率>20次/分是最常见体征；心动过速；严重时可出现血压下降甚至休克；紫绀；发热。颈静脉充盈或搏动；肺部可闻及哮鸣音或(和)细湿罗音，偶可闻及血管杂音；胸腔积液的相应体征；肺动脉瓣区第二音亢进或分裂，P2>A2,三尖瓣区收缩期杂音等。
诊断流程如下图：
高危患者的诊断流程如下图：
疑似高危肺栓塞是迅速致死的危险状态，休克和低血压往往提示病情危重。该类患者的临床诊断率很高，鉴别诊断主要包括急性瓣膜功能不全、心脏压塞，ACS、主动脉夹层等。首选的检查为床旁经胸超生心动图检查。对于极度不稳定患者，超生心动图一旦发现右心功能不全，应立即再灌注治疗。
血浆D-二聚体检测是此类患者的初筛，如其升高，CT肺动脉造影是最为重要的检查。
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