ARDS患者的动脉血气分析是这样，你的诊断？

ARDS患者的动脉血气分析是这样，你的诊断？
2016/4/13 医学界呼吸频道

     结合病例，学习血气分析，就是这么清晰~

     作者：李鸿政

     来源：医学界呼吸频道

     以下是典型的ARDS病例，结合其动脉血气分析，跟大家一起学习，请批评指正。

     男性，25岁，因“咳嗽、发热伴进行性呼吸困难”3天来急诊，查体：血压150/68mmHg，HR 102次/分，神清，口唇发绀，呼吸窘迫，RR 40次/分，左肺有吸气相湿罗音。胸片提示左下肺炎。血白细胞17x109/L，动脉血气和电解质结果如下：

     动脉血气

     PH

     PaCO₂

     PaO₂

     SaO₂

     HCO₃-

     FiO2

     7.55

     25mmHg

     38mmHg

     78%

     21mmol/L

     0.21

     电解质

     Hb

     Na

     K

     Cl

     14g/dl

     140 mmol/L

     4.2 mmol/L

     106 mmol/L

     面对此患者的血气分析结果，下面这些问题你的考虑是？

     12 h后，患者稍有好转，转入ICU，面罩给氧后FiO2上升到90%，但PaO2只有55 mmHg，复查胸片显示双侧广泛肺炎。根据2012年ARDS柏林定义，考虑诊断为肺炎、严重脓毒血症、ARDS(虽尚未机械通气)。氧合差，给予咪达唑仑镇静后气管插管和机械通气治疗，通气模式：A/C模式，f 14次/分，TV 600 ml，FiO2 100%。此时呼吸频率是20 次/分，呼吸逐渐转为平顺。但吸气峰压为40 cmH2O。30 min 后复查动脉血气如下：

     动脉血气

     PH

     PaCO₂

     PaO₂

     SaO₂

     HCO₃-

     FiO2

     7.40

     25mmHg

     60mmHg

     85%

     15mmol/L

     1.0

     患者12 h后的血气分析结果，下面的这些问题你的考虑又是？

     5、此时最有可能导致低氧血症的是()

     A、低通气； B、氧离曲线的变化；

     C、肺灌注部位通气不足； D、肺炎导致弥散障碍；

     E、以上均非

     6、PaO2/FiO2是多少？()

     A、60； B、120；

     C、180； D、250；

     E、300

     7、患者此时的酸碱状态是()

     A、慢性代谢性酸中毒； B、慢性呼吸性碱中毒；

     C、呼吸性碱中毒加代谢性酸中毒； D、代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒；

     E、不能确定

     8、最好的治疗措施是()

     A、呼吸末正压给氧； B、高通气使氧离曲线左移；

     C、低通气使氧离曲线右移； D、肌松后改压力控制通气

     这不是考试，而是临床，所以我们结合临床做粗略解析，希望大家一起探讨，批评指正。

     答案及相应解析

     1、选D。最常见的低氧血症是通气-灌注失衡。

     2、选C。氧合指数的计算公式：PaO2/FiO2=38/0.21=180.95mmHg。

     3、选D。PaCO2低说明通气过度。低碳酸氢盐和急性高通气是一致的，没有证据表明有代谢性酸中毒，所以A/B都不对。C不正确是因为慢性状态会导致低的pH值和碳酸氢盐值。无代谢性碱中毒。

     4、选C。患者低氧血症，继续使用低的FiO2肯定不妥。患者这个血红蛋白量，无需输血。D不正确是因为这种混合会升高PaCO2，呼吸加强，对治疗肺炎没有帮助。未行气管插管接呼吸机的患者需要吸入高浓度氧(FiO2>60%)时，需在普通面罩上加装一体积600-1000 ml的储气袋，包括部分重复呼吸面罩和非重复呼吸面罩，非重复呼吸面罩在储气袋与面罩间加装一单向活瓣，确保呼气相氧气直接进入储气袋，吸气相氧气流向面罩和储气袋；活瓣可阻止呼出气回流到储气袋，直接通过面罩上的小孔排出，使患者不再重复吸入呼出气(如图)。事实上，碰到这么差的氧合指数时，大多数人可能都会选择直接插管上机了。

     5、选C。患者有右向左分流，部分血液流经肺没有充分的氧合。ARDS患者的肺病理和形态改变(小气道塌陷、肺泡萎陷不张等)可引起严重通气/血流比例失调、肺内分流和弥散障碍，造成顽固低氧血症和呼吸窘迫。很明显患者无低通气。氧离曲线变化并不会影响PaO2，它是PaO2与Hb 氧结合量或Hb氧饱和度关系的曲线。虽说顽固性低氧血症的原因之一包括弥散障碍，但100%浓度的氧会克服灌注障碍。所以总的来说肺灌注不足是主要原因，我们在处理此时的顽固低氧血症时，应想办法复张萎陷的肺泡并使其维持开放状态，以增加肺容积、改善氧合，比如使用PEEP或实施俯卧位通气等，虽然这未必能达到我们的期望值。

     6、选A。此时氧合指数是60 mmHg。

     7、选C。患者pH值正常，但不代表不存在酸碱失衡，相反，这是混合型酸碱失衡的表现，只不过两种失衡同时存在掩盖了pH的变化而达到正常值。患者首先有的是过度通气，造成原发的呼吸性碱中毒(原因可能是ARDS本身及使用机械通气后导致)，后面出现的代谢性酸中毒(HCO3-明显降低)可能是低氧低灌注状态导致酸性产物增加，也可能是肾脏代偿(但时间似乎相对尚短)。

     8、选A。如上述分析，患者给予适当的呼吸末正压通气(PEEP)可使萎陷的小气道和肺泡再开放，使得呼气末肺容量增加，从而改善肺泡弥散功能和通气/血流比例，减少肺内分流，改善氧合。使用PEEP也有很多注意事项，比如PEEP会减少回心血量，并有加重肺损伤的潜在危险，所以调节适当的PEEP很重要。一般PEEP水平为8-18 cmH2O，可从较低水平开始。

     此例典型ARDS病例的血气的这些分析，你都做对了吗？

     参考文献：

     1.动脉血气分析：快速解读(第2版)

     2.邱海波.ICU主治医师手册(第2版)

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