ARDS？这个病例还真不是
2016/4/20 医学界呼吸频道
TRALI(输血相关性急性肺损伤)病例诊断，临床中你有没有误诊过ARDS呢？
作者：一叶飘零
来源：医学界呼吸频道
开始介绍TRALI(输血相关性急性肺损伤)这个病前，先和大家讨论一个特殊的病例，以此加深对这个病的认识。
病例介绍
患者女，37岁，因胸闷、气促半天于凌晨(1:20)入院，3天前因“胎盘早剥、死胎”行剖宫取胎、子宫次全切除术，术后大量输血(具体不详)。
入院前一天(18:00)突发胸闷、气促、不能平卧、咳粉红色泡沫样痰(辅助检查：Hb 58g/L，WBC 12x109/L，Plt 20x109/L)我们当时诊断为急性左心衰。
考虑到患者血红蛋白偏低，当晚(21:50)输注机采血小板1u，输血过程顺利，患者平卧安静。
次日凌晨(2:00)，患者突发胸闷、极度呼吸困难、大汗淋漓、剧烈干咳、烦躁(R 52次/分，BP 156/86mmHg，T 37.2℃，HR132次/分)双肺满布湿罗音、心律齐、闻及舒张期奔马律，我们考虑“急性左心衰”发作还是ARDS？
但是给予强心、利尿、扩血管等治疗后，患者症状并没有好转，急查胸片可见双肺弥漫性渗出性病变，补充动脉血气检查(PaO2 42mmHg，PaCO2 23mmHg)，你认为该患者的诊断是什么？
罕见的TRALI
经过全院会诊后，血液科提出应当考虑TRALI。我们立即行经口气管插管，机械通气，同时加用地塞米松(15-20)mg/d x 3天，呼吸末正压通气由7cmH2O 逐渐下调至3cmH20。患者症状开始缓解，次日胸片双肺渗出性病变完全吸收，3天后拔管，无呼吸系统后遗症。
什么是TRALI？
TRALI是transfusion-related acute lung injury的简称，中文名是输血相关性急性肺损伤，是在输血过程中或输血后6 h内发生一种急性呼吸窘迫综合征,其病理、生理、临床表现及治疗与其它原因所致的急性呼吸窘迫综合征相似，部分病例临床表现与左心衰类似,但发病机制、死亡率、预后等明显不同。
输血相关性急性肺损伤(TRALI)是威胁生命的输血并发症，死亡率达5%~25%。病人在输血中或输血后6 h内出现呼吸窘迫和低氧，都应考虑TRALI。临床表现明显者多表现为发热、咳嗽、泡沫样痰、呼吸困难、发绀、低血压等，听诊双肺多可闻及双肺干啰音、哮鸣音，后期症状明显者可闻及管状呼吸音或水泡音。
TRALI的发病机制尚未明确，比较有代表性的是“二次打击”学说，该学说认为引起输血相关急性肺损伤需要满足两个条件，首先患者本身存在临床情况，例如手术、创伤、感染等，其次输注含白细胞抗体、活性脂质成分的血制品。尽管该理论能够解释绝大部分的相关病例，但是仍有部分患者难以解释。
如何诊断TRALI？
临床实际工作中，TRALI(输血相关性肺损伤)最特异的是X线胸片的表现，X线早期仅表现为肺纹理增多，随着病情变化，会出现斑片状阴影，慢慢融合成大片状浸润阴影，X线的表现在经过有效治疗后多在2-3天内恢复。
目前最新诊断标准为
1、肺动脉高压≤18mmHg,或者无左房压升高的临床证据；
2、胸部X线正位片可见双侧肺浸润；
3、低氧血症：动脉PaO2/FiO2<300 mmHg,或者SaO2<90%；
4、症状发生在输注血或血制品期间或者输血或血制品之后6 h内。符合上述前3条者为急性肺损伤，同时符合第4项者为输血性相关肺损伤。
TRALI如何预防和治疗
总的治疗原则(6步法)
1、停止输血；
2、通气支持；
3、维持循环；
4、必要时利尿剂应用；
5、激素治疗。
临床上一旦出现输血相关的急性肺损伤，应立即停止任何输血，不再使用该袋成分血；多数患者需要吸氧或使用呼吸机，可插管吸入100%纯氧；有条件的话供者可行HLA或中性粒细胞特异性抗体检测；诊断上应排除心源性肺水肿、急性肺损伤和ARDS。
为了预防输血相关的急性肺损伤的发生，主要措施有
(1)采用少白细胞血液制剂；
(2)输入洗涤红细胞；
(3)供者宜为男性；
(4)此供者不宜继续成为献血者，改用供者；
(5)多次妊娠血液制剂慎用。
临床上应该提高对于TRALI的认识，避免误诊
输血是临床上重要的治疗手段，但输血也可以产生严重的并发症。输血相关急性肺损伤(TRALI)就是一种危险的很少有人知道的输血并发症。其特征为：输血后的非心源性肺水肿。目前，没有很好的检测这些抗体的手段以之预测，重要的是对该病要有足够的认识。在输血过程中，密切观察病人的病情变化，对发生的输血相关急性肺损伤的病人要及时的治疗，充分给氧，早期运用肾上腺皮质激素抑制抗原抗体反应，改善肺循环，保护心脏功能等综合治疗。
参考文献
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