哮喘和慢阻肺，相同？不同？
2016/4/26 医学界呼吸频道
最近，在发表在Chest上的一篇文章中，研究者调查了一组慢阻肺患者。目的是为了确定其中有多少病人符合新近提出的“哮喘-慢阻肺重叠综合征(ACOS)”的诊断标准，以及哮喘-慢阻肺重叠综合征与慢阻肺的预后有无差别。欲知详情，请看正文。
作者：刘亮
来源：医学界呼吸频道
1、挑战传统观念
在医学院课堂中，教授们教导我们：哮喘和慢阻肺是两种不一样的疾病。哮喘是一种免疫性疾病，而慢阻肺却不是：慢阻肺通常与吸烟相关，但哮喘患者常常并没有吸烟史。最重要的是，哮喘患者气道阻塞具有可逆性，而慢阻肺患者气道阻塞则不可逆。哮喘患者的临床症状和肺功能情况随着时间的推移是有起伏的，而慢阻肺患者的症状与肺功能损害确实逐渐稳步下降的。
发布于Chest上的一组连续入组试验发现：831名受试者中125名(约占15%)都被诊断出既具有哮喘症状，又符合慢性阻塞性肺疾病的诊断标准。他们将这些患者定义为“哮喘慢阻肺重叠综合征”(ACOS)。相关的社论作者们都更习惯“哮喘-慢阻肺重叠症(ACO)”这个术语来称呼这个疾病。当慢阻肺患者曾被诊断为哮喘，或者支气管舒张反应试验结果呈强阳性(指使用支气管扩张剂后，FEV1绝对值提升>400mL;FEV1/FVC提升>15%)，若患者还具有以下两个特点，也可诊断为哮喘慢阻肺重叠症：外周血嗜酸性粒细胞>5%，血清IgE >100 IU/mL，或者两次支气管舒张试验结果表现为阳性(使用支气管舒张剂后，FEV1绝对值提升>200，FEV1/FVC提升>12%)。
这种分类方法在肺病学术圈中并非鲜为人知。许多肺病专家已经花费多年时间在研究慢阻肺与哮喘之间的关系及分类方式了。1961年“荷兰假说”提出：“哮喘和慢阻肺这两种疾病之间有着更紧密的关系”。自此，支持该假说的观点就络绎不绝的出现，2004年甚至成为焦点发布在当年的Chest上。一些关于哮喘-慢阻肺重叠综合征(ACOS)的系统综述相继发表，甚至有一些机构相继发布了相应的诊断标准。
仅仅回顾一下当前关于哮喘与慢阻肺的定义就会发现：在这个问题上出现的困惑与争论其实并不稀奇。美国国家哮喘教育和预防项目(NAEPP)专家小组报告中将哮喘定义为：“以多变、反复发作的症状、气道阻塞、气道高反应性及潜在的炎症为特点的复杂性疾病”。慢阻肺全球倡议(GOLD)将慢阻肺定义为：“一种以进行性持续气流受限伴渐进性慢性炎症反应为特点，可控可防的常见疾病”。说明哮喘和慢阻肺都属于以气道阻塞为主要表现的炎性疾病。
2、打破藩篱界线
大部分指南以流行病学特点、临床症状、肺功能结果等各项指标，将哮喘与慢阻肺区别开来。如：哮喘症状常在青年时期就已经出现，而慢阻肺的好发年龄多在40岁以后；哮喘有多变的症状以及不同的病程阶段，而慢阻肺却表现出一个相对稳定进展的病情改变；哮喘患者会出现支气管舒张反应阳性，而慢阻肺患者却不会出现。
事实上，成年人也常有哮喘发作，是一个较为公认的现象。慢阻肺患者也会出现临床症状的波动、经历反复的急性期加重。长远来说，哮喘患者也有气道重塑及不可逆性肺功能损害的风险。超过50%慢阻肺患者，随着时间的推移，会出现至少一次显著的支气管舒张反应阳性体征。简而言之：发作年龄、疾病病程、是否有支气管舒张反应阳性表现等证据，对于区分哮喘与慢阻肺是很有帮助的，但是，这些方法也还不具有决定性意义。疾病确诊最终可能还是得依赖于细胞学、组织学、或者是基因学检测。
但是，有些事情我们仍无能为力。为了获得一些细胞学及组织学特征，50名受试者被招募入组。包括临床诊断为慢阻肺和哮喘的患者各25名。两组患者中均没有表现为哮喘-慢阻肺重叠症的临床证据。研究者对每位受试者都做了支气管粘膜活检，并且邀请专家进行病理诊断。尽管两组标本中确实存在着一些组织学和细胞学的差异，但病理专家们却太过重视嗜酸性粒细胞的存在，而做出了错误的诊断。
基因学研究也并未找出可靠的标记来鉴别两种疾病，Smolonska 和他的同事们公布了一项全基因组关联研究的结果，指出：不存在普适的基因探针来区别哮喘与慢阻肺，即使有，也很可能会被环境因素所干扰。应当承认，这些临床表型很难定义。如：一个曾经患有哮喘的患者(asthma ever)，很可能被定义为患有哮喘(having asthma)。
3、治疗方式与效果
哮喘与慢阻肺的治疗方式具有较高的相似性，便产生了“将两种疾病类型清晰区别是否必要”这样的疑问。我们认为很必要。因为对于哮喘患者来说，吸入性激素是药物治疗的重要一环。然而，根据全球慢阻肺倡议(GOLD)指南，吸入激素仅仅对慢阻肺个别亚型的急性期有效果(如FEV1/FVC<50%或病情反复加重的患者)。事实上，长期的应用激素很可能导致慢阻肺患者出现肺炎及骨质疏松。
痰液或血液中嗜酸性粒细胞增多的患者，通过吸入性激素的治疗，会出现FEV1的升高及急性加重期频率的下降。这提示在疾病治疗时，哮喘-慢阻肺重叠症需要受到重视。
长效β受体激动剂在慢阻肺患者中的应用是极为安全的。但脱离吸入性激素，单独使用长效β受体激动剂则会导致哮喘患者死亡率的增加。这就是说，没有人知道单用长效β受体激动剂对于哮喘-慢阻肺重叠症患者来说是益是害。因为随机临床试验几乎多是针对单一的哮喘或者慢阻肺患者来进行的。哮喘-慢阻肺重叠综合征的患者往往会被剔除出组。
总的说来，哮喘与慢阻肺的鉴别，有一定的难度。哮喘-慢阻肺重叠症逐渐在受到重视，一些发表在Chest上的文章支持其预后较差的观点。但仍然需要基于证据的进一步临床研究。
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