鲍曼不动杆菌治疗方案选择1、2、3…
2016/5/6 医学界呼吸频道
鲍曼不动杆菌的特征有哪些？治疗方案是如何选择的？本文一起来学习。
作者：风风
作者：医学界呼吸频道
鲍曼不动杆菌(Ab)是一种革兰阴性的条件致病菌，是引起呼吸科病房的患者出现通气相关性肺炎的最常见的菌种。住院患者中的定植率可高达75%，可随意在患者间散播 , 极易引起尿路感染、插管相关感染、肺炎、烧伤、菌血症、血液系统感染、伤口感染等院内感染，一旦扩散，极易造成暴发性的流行，且死亡率较高，ICU感染患者死亡率大于35%；颅脑术后鲍曼不动杆菌脑膜炎死亡率可达70%；湿热地区酗酒患者不动杆菌引起社区获得性肺炎(CAP)死亡率约为50%。
鲍曼醋酸钙不动杆菌复合体多见鲍曼不动杆菌、不动杆菌基因种3、不动杆菌基因种13TU、醋酸钙不动杆菌。其特点多为G- 、触媒阳性、氧化酶阴性、不运动、非发酵糖球杆菌营养要求低、易生长，形状：短、粗、柱状难脱色，易被误认为其它的G- 及G+杆菌。
鲍曼不动杆菌感染的常见临床特征
感染的危险因素及现状
严重基础疾病并有鲍曼不动杆菌感染史；抗生素药物暴露；暴露于感染患者旁；侵入性操作；接受机械通气、长时间住院；工作人员等相关因素。近年来，该菌呈现多重耐药甚至泛耐药趋势，使得临床治疗鲍曼不动杆菌感染可供选择的抗生素范围较窄。相关研究显示，鲍曼不动杆菌对碳青酶烯类抗生素的耐药率已由5%上升到60%，给临床治疗带来很大困难。
广泛耐药感染的常见临床特征
1、血流感染：常继发于肺及腹腔感染，以及留置导管感染等，血培养鲍曼不动杆菌生长时应及时寻找原发感染灶及可能的迁徙病灶；
2、皮肤软组织感染：多发生于有糖尿病等基础疾病，手术或外伤等患者，外伤并有水接触史者多见；
3、中枢神经系统感染：除来源于手术等侵入性操作，有研究提示呼吸道，尤其是呼吸机亦是重要传播途径。XDR鲍曼不动杆菌感染的危险因素：全身麻醉，入住ICU及前期多种抗菌药物的使用。
不同标本Ab培养阳性，是“动”还是“不动”？
1、当患者出现感染表现，培养出Ab--“动”；
2、当患者无感染表现，培养出Ab等多种病原体--“不动”；
3、患者有感染表现，培养出肠杆菌科，同时培养出Ab--“不动”。
根据病情诊断选择合适的治疗方案，精准治疗
鲍曼不动杆菌感染治疗应遵循以下原则：根据药敏实验结果；联合用药；通常需用较大剂量；疗程常需较长，有学者推荐疗程不小于2周；重点参考临床病情改善而非细菌学的清除；病情允许应该尽早拔除气管插管，必要时可以用无创呼吸机辅助呼吸；常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。最重要的是根据病情的诊断，选择合适的治疗方案。
如何选择抗菌治疗方案？
1、非多重耐药：敏感的β内酰胺类或其他抗菌药；
2、多重耐药(MDR)：根据药敏选含舒巴坦合剂或碳氢酶烯类；
3、广泛耐多药(XDR)/PDRAB:舒巴坦或含舒巴坦合剂、多粘菌素或替加环素为基础的联合治疗。
如何进行经验治疗？
1、在Ab爆发流行时，或既往曾定值的患者发生严重感染时，推荐经验性覆盖Ab；
2、碳氢酶烯耐药率较低的地区，首选碳氢酶烯类抗生素，碳氢酶烯类耐药率较高的地区，严重感染时不应使用碳氢酶烯类单药治疗；
3、对于高度怀疑碳氢酶烯类耐药的Ab患者，建议经验性使用多粘菌素；
4、经验性使用抗生素不应使用其他药物(即替加环素及舒巴坦，至少不能用于单药治疗)。
如何进行治疗药物的选择？
1、舒巴坦可用于MIC<4 mg/L的Ab的针对性治疗且首选；
2、粘菌素用于治疗对所有β内酰胺、氟喹诺酮、替加环素均耐药的Ab感染；
3、替加环素：① MDR-Ab引起的批准适应症(cSSSI及Ciai)感染的针对性治疗(MIC<1 mg/L)且剂量无需调整。②Ab引起的其他感染(肺炎)时，如果MIC<1 mg/L且对其他抗生素耐药，可以选择替加环素，但要调整剂量(负荷剂量200 mg，维持100 mg q12 h)。③对于替加环素未经批准适应症的疗效并不确定，我们推荐可能时与其他敏感抗生素联合使用。如果临床治疗失败或MIC在敏感区上限，可以考虑联合使用舒巴坦或多粘菌素及第二种药物(替加环素、利福平或磷霉素)。
如何选择 XDR -Ab 感染的治疗方案？
1、两药联合：①舒巴坦或其他合剂为基础的联合：(头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦)+替加环素；(头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦)+多西环素；舒巴坦+碳氢酶烯类。②替加环素为基础的联合：替加环素+(头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦)；替加环素+碳氢酶烯类；替加环素+多粘菌素。③多粘菌素为基础的联合：多粘菌素+碳氢酶烯类；多粘菌素+替加环素。
2、三药联合：头孢哌酮舒巴坦+替加环素+碳氢酶烯类；头孢哌酮舒巴坦+多西环素+碳氢酶烯类；亚胺培南+利福平+(多粘菌素或妥布霉素)。
此外，鲍曼不动杆菌的感染还需注意治疗的疗程，与其它致病菌相似，应当根据感染部位确定抗生素疗程。抗生素疗程应个体化。但对于严重感染患者(如VAP或菌血症)，尤其是表现为严重全身感染或感染休克患者，建议抗生素疗程至少为2周，感染较轻时可以缩短。
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