呼吸困难一波三折，抽丝剥茧助诊断
2016/7/7 医学界呼吸频道

    

     接诊过程的“头脑风暴”，考验对呼吸困难的诊断与鉴别诊断，更考验临床基本功。

     作者：刘光辉 上海同济医院

     来源：“大内名捕”微信公众号

     这是一位 50 岁男性患者，凌晨1点左右被其家属搀扶入急诊室。值班的我立即进入破案模式。

     患者近 1 月总感到胸闷不适，但自觉休息可以缓解，便未到医院进行诊治。1 小时前患者突发气急，自以为“心绞痛”发作，舌下含化 2 粒“保心丸”，效果欠佳。注意到患者此刻气喘吁吁，额头冒汗。第一时间给予吸氧、心电监护等处理。

     查体：患者双肺并无哮鸣音和湿啰音，心率100次/分钟，心律齐，未闻及病理性杂音；腹部无压痛，墨菲氏征阴性，双下肢无浮肿。

     在这样探寻呼吸困难病因的过程中，并没有发现支持“支气管哮喘、慢性支气管炎急性发作或急性左心衰”的有力证据。正在疑惑之时，发现患者胸骨上窝明显凹陷，继而察觉锁骨上窝及肋间隙均有凹陷。这不是典型的“三凹征”吗？以前曾抢救过急性喉头水肿导致“三凹征”的重症患者，此刻我立即意识到患者极可能存在吸气性呼吸困难!

     那么问题来了，病因在哪里？

     一个个疑问等着解答，如果临床上的一个个难题是钉子，那医生就是把锤子，随时准备着解决它们。

     再次查体：发现患者右侧甲状腺明显肿大，无明显压痛，但与周围组织似有黏连。

     立即安排完善颈部 CT 平扫：结果提示下颈部可见一处约 7cm × 7cm 大小的类圆形低密度灶，相邻气管及食管明显受压移位改变。

     请普外科会诊：高度考虑甲状腺占位导致吸气性呼吸困难，后经普外科手术切除病理证实“甲状腺癌”的诊断。

     行医启示

     1. 本例患者能够在很短的时间内确诊，还是归功于仔细的体格检查。试想：

     ① 如果仅仅通过问病史进行对症处理，势必造成漏诊。

     ② 如果临床思路局限于支气管哮喘、心力衰竭等常见疾病，难免会误诊误治，延误诊治时机。

     ③ 如果忽略了颈部查体，就不会由“三凹征”而考虑吸气性呼吸困难。

     接诊过程虽然一波三折，但每一步丝丝相扣，联系紧密，临床医生正是在不断寻觅诊治线索的过程中逐渐成长。

     2. 对于呼吸困难的病例，临床医生最容易想到的是气管或心肺疾病，往往会忽略局部因素或全身因素。此时，临床医生更须根据患者的病史及查体逐一排查，有的放矢地针对高度考虑的疾病完善相关检查。

     闲暇之余不禁感慨：患者来诊的时候还穿着毛衣和棉袄，不容易察觉其胸部和颈部的体征；如果患者就诊的时候是夏天，是否可以更快地确诊？其实，对于很多疾病发展的不同阶段来说，能够抓住诊治的关键环节就能势如破竹，直捣黄龙!

     这是我诊治的第一例甲状腺肿瘤压迫气道所致呼吸困难的病例。虽然最终不用实施心肺复苏抢救病患，没有争分夺秒的惊心动魄，没有命悬一线的力挽狂澜；但有的是接诊过程的“头脑风暴”，有的是对呼吸困难的诊断与鉴别诊断，有的是更加认识到临床基本功的重要性。

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