呼吸机模式中果真存在“万能模式”吗？?
2017/8/18 医学界呼吸频道
今天，我们来深入了解一下呼吸机的“SIMV”模式!
作者 | 毕海丰 荣成市人民医院SICU
来源 | 医学界急诊与重症频道
我是一名ICU医生。在神经外科转科的时候科里让我准备一个呼吸机课件给科里讲课。因为神经外科经常会遇到呼吸骤停的患者，需要进行机械通气，但是科里对呼吸机不是很了解。
我看了下科里的呼吸机，一共2台，型号是PB760，是比较老的呼吸机了。
这种呼吸机上有着比较经典的3种或者说5种模式。
这3种分别是A/C模式(辅助/控制通气)、SIMV模式(同步间歇通气指令)、PSV模式(压力支持模式)。
说5种是因为在A/C模式和SIMV模式下分别有压力控制和容量控制两种，因而也可以说是五种。
呼吸机上的模式选择区是这样的。
在说明书中是这样描述的：SIMV为分时形式的A/C和SPONT的结合，故是一种万能模式。在参数调整时可根据VCV，PCV，PSV的设定，分别作A/C和SPONT两部分的设定。
那么到底“SIMV”是不是“万用模式”？
为什么现在有人指出“SIMV”甚至是“万恶模式”？
下面就我个人观点来讨论一下。
首先说说SIMV的工作原理。
SIMV的全称是Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation，中文译名是同步间歇指令通气。
这个模式在诞生之初，名字是IMV，间歇通气指令，并没有“同步”这个概念。工作方式也很简单了，预先设定一个控制通气的频率，假定是12次/分，那么呼吸机就会以每5秒一次的频率给患者进行强制通气，这点跟控制通气是一样的。
在强制通气的时候是完全的时间触发，与患者的自主吸气努力无关。
那么“间歇”是什么意思？
这里“间歇”的概念就是在两次强制通气之间患者可以自主呼吸。也就是说，在这个间歇期里面患者是可以“自由”呼吸的。在间歇期患者通过一个持续气流供应系统自主呼吸，同时呼吸机呼气阀打开，这是与控制通气不同的地方。
但是随着IMV应用的增多，问题越来越多地显示出来。强制通气完全由呼吸机控制，非常容易造成人机不协调。
当存在自主呼吸的时候，呼吸机不由分说地来一次强制呼吸，在吸气期还可以，一旦落在了呼气期，换谁都不会觉得舒服的。因此就出现了“同步”的概念。
所谓同步，就是指呼吸机在进行强制通气的时候，会尽可能的与患者的实际吸气节奏保持一致，而保持一致的方法，就是加入触发窗。
典型的SIMV工作时，不再像以前的IMV那样“简单粗暴”的给患者强制通气，而是会等待患者自主吸气努力来触发呼吸机，然后再给予强制(辅助)通气。
但是患者如果没有自主吸气努力，呼吸机不可能永远等待下去，这种等待是有一定时间限制的，这个时间就是触发窗。
在这段时间以内，患者有能力触发呼吸机，就给予一次辅助通气，如果过了触发窗，患者仍然没能成功触发，那么就给予一次强制通气。
触发窗的引入是SIMV与IMV的最大区别，也是SIMV模式最具特色的地方。
由于这个触发窗的存在，一定程度上减少了两种不同呼吸形态(强制通气和支持通气)并存时给病人带来的困扰，改善了人机关系。
不同的呼吸机上SIMV的触发窗设置也有所不同。
如Drager的机器触发窗在强制呼吸周期之前，时间最长不超过5秒，如果前一次呼吸的呼气时间不足5秒的话，则触发窗覆盖整个呼气相；而Maquet的机器触发窗在强制呼吸周期时间的前90%。PB760呼吸机上SIMV模式表现的是A/C+PSV可能就是这样而来的。
但是在实际呼吸机工作过程中我们发现，PB760的SIMV不是并不是单纯的SIMV，而是SIMV+PSV。现在，几乎所有的SIMV都可以和PSV合用，在间歇期患者可以自主触发呼吸机进行PSV通气，所以目前绝大多数呼吸机上都会有SIMV+PSV这样的组合。
这样说可能很空洞，举一个简单的例子说明一下：
容量控制SIMV+PSV模式，潮气量设为500ml，吸气时间1s，吸呼比1:2，呼吸频率设为10次/分，PS设为12cm H2O 。呼吸机实际如何工作呢？呼吸机每6秒钟给患者一次潮气量为500ml的强制通气(与患者的自主吸气努力同步)，整个周期时间为3秒钟，完成一次强制通气后，到下一次强制通气到来前，还剩余3秒钟时间，那么在这段时间内患者有自主吸气触发呼吸机，得到的就是12cm H2O 的压力支持通气。
那么就会产生一个问题。
当在容量控制下潮气量设置为500ml时，平台压大概会在20 cm H2O 左右(去除PEEP)，PSV水平设置在12cm H2O ，支持通气下潮气量大概在300ml左右，如果患者自身的呼吸频率在20次/分，呼吸机就会有10次呼吸给予500ml潮气量，10次呼吸给予300ml潮气量，在某些疾病下这种差距可能会更大。
患者在最初的时候也许会试图适应其中一种形式，但很快就会发现这是难以实现的，两种交替出现的、特点不同的支持形式始终让患者无所适从，患者无法预判自己的这次吸气将触发那种形式，也无法知道什么时候呼吸机会突然出现一次强制通气，这些都不断加重患者的恐惧。
两重模式的交替出现就像蒙着双眼的人深一脚浅一脚地走在不知何时才能走到终点的路上，于是患者开始不停的挣扎和躁动。
这就是有人称SIMV为“万恶模式”的原因。由此也可以看出PB760呼吸机上模式选择区域的这种结构图，在一定程度上不算很合理。
其实我们在应用SIMV模式的时候也会有许多的误区。
“SIMV是万能的模式，什么病人都能用”，我们在临床上经常会听到这句话，而且很多人不仅是这么说的，也是这么做的。不管来的什么病人，不假思索的SIMV+PSV模式上去，真正做到了“以不变应万变”。
世界上难道还真的存在这样的“万能模式”么？
误区一、设置方便
SIMV应用范围广，适用的情况多，这种通气方式比较“傻瓜”，搁哪儿都能用，还都能用好。
事实是这样的么？
前面提到的那个“万恶模式”的例子就很典型。
这种设置乍看之下没什么问题，其实是存在问题的。这种让呼吸的时候深一口浅一口的方式，能舒服吗？
很多时候遇到这样的情况，把PSV水平提高一点，或者把强制通气的潮气量降低一点，问题就迎刃而解。
再者，看呼吸频率，有人提到把SIMV频率放在12-14次/分左右效果最好，有一定道理，但也要分情况而定。
比如经常遇到有些应用SIMV的病人，频率设置在12次/分的时候，会出现脱机困难。
经过仔细分析以后发现，原来在白天患者神志清醒时，自主呼吸能力较强，能够有效触发呼吸机，既有辅助通气，也有支持通气，看不出任何问题。但到了晚上患者入睡以后，自主呼吸得能力减弱，12次/分的呼吸频率完全能够满足患者的通气需要，通气方式完全变成控制/辅助通气，甚至有的病人连触发呼吸机的努力都没有，彻底成为控制通气。
病人就这样处于白天“锻炼”8小时，晚上“休息”16小时的状态，怎么会有改变？怎么锻炼呼吸肌？
对于这样的病人，及时转换为PSV模式，全身情况允许的条件下果断停机拔管辅以夜间无创通气支持，或者至少尽快的降低SIMV频率减少支持力度都是打破僵局的选择之一。
误区二、SIMV模式下人机协调性好
从理论上看，SIMV可以同步提供控制通气，在间歇期能够允许患者自主呼吸，并给予压力支持，这样看下来似乎人机关系应该非常和谐，患者的呼吸功消耗应该能够得到有效降低。
但是，相关研究结果提示，如果将SIMV的强制通气频率降低到提供大约50%的分钟通气量时，患者实际的呼吸功消耗与完全没有这些支持时是一样的。其实这就是隐藏在其中的人机不协调在作怪。
作为一个正常人的呼吸中枢，在外界因素没有剧烈变化的时候，它所习惯的工作方式是规则而有节奏的，然而这种规则在SIMV模式下被完全打破了。与纯粹的控制通气A/C或者支持通气PSV不同，SIMV中混合了两种完全不同的呼吸方式，而这两种呼吸方式的交替出现往往又是毫无规律的。
也许上一次是一次强制后两次支持通气，到了这一次就变成一次强制一次支持通气，呼吸中枢就在这样不断变化的通气要求下被不断调节；如果再加上参数设置不当，那更是雪上加霜，从这个意义上讲，甚至还不如单一的A/C模式来的“实在”。
还有很多原因会造成SIMV模式下的人机不协调，如强制通气对自主呼吸节奏的干扰，触发窗的存在造成的呼吸节律变化等。这些，都是许多专家提出SIMV是“万恶模式”的有力证据。
个人感觉，为了避免出现这些人机不协调的情况，对于自主呼吸能力很强的病人，直接用PSV更合理；而自主呼吸非常微弱，甚至完全没有的，索性还是选择A/C模式省心一些。
误区三、SIMV有利于脱机
许多参考书、教科书中对SIMV的描述中有一个优点就是有利于脱机。在我刚刚接触呼吸机时，我的老师也是这么教的。
当患者完全没有自主呼吸的时候可以把频率设高一些，控制通气为主，随着患者病情好转，自主呼吸能力逐渐增强，适当把频率往下降，慢慢地改为 PSV或者考虑直接脱机。SIMV最大的好处就是可以锻炼患者的呼吸肌功能，促进脱机。
但是不管是从临床上，还是在文献资料中，尚没有看到任何循证医学证据支持SIMV在脱机方面有任何优势，反而倒是有一些负面的结果。业内曾进行过对照研究，比较SIMV、T型管和PSV三种脱机方式的优劣，而最终结果SIMV模式都不占优势。
在这些数据面前，我们还能说SIMV是“万用模式”么？
以上说了许多关于SIMV模式的误区也好，缺点也好，那是不是SIMV模式就没有存在的必要了？非也。
总结
SIMV是一个非常实用有效的通气模式，在应用得当的前提下，较之现在许多所谓应用 “新技术”的呼吸模式要强得多。要不然SIMV也不会屹立几十年不倒，得到如此广泛地应用的。
美国呼吸与危重病杂志在2000年作过一项横断面研究，调查欧洲和北美的通气模式应用情况，当然这数据比较老了，但是从十几年前的数据中可以看出，在美洲，SIMV模式的应用非常广泛，欧洲应用相对少一些，对中国而言虽然数据较少，但是从我了解的情况以及自身应用情况来看，SIMV模式的应用也是很广泛的。
说明SIMV还是有其独到的优势的，在很多机械通气书籍上都有介绍。比如：降低平均气道压；改善通气/血流比例；防止过度通气，减少呼吸性碱中毒的发生；保留自主呼吸，使得患者的呼吸肌肉得到锻炼和维持，避免呼吸肌萎缩；提供最低通气需求，避免患者呼吸停止后产生窒息，保障患者安全等。
由此看来，SIMV还是具有它特有的优势，在临床应用上具备很高的实用价值，尽管它有很多问题，但其他通气模式也是一样。
只是目前还没有一个所谓“完美”的通气模式，扬长避短，选择合适的病人，合理设置才能发挥SIMV的最大优势。
重申：在机械通气领域，至少目前为止还没有哪一种模式是真正“万能”的，SIMV是一个不错的模式，只是有时候不分场合地过度使用，以及设置不当，使得它某些缺点都被放大了。
参考资料：
《机械通气 第三版》，上海科技出版社
《SIMV究竟是万恶模式还是万能模式》
《SIMV模式新概念》
http://weixin.100md.com
返回 医学界呼吸频道 返回首页 返回百拇医药