好险,这个病人差点被误诊为肺癌!
2018/2/2 医学界呼吸频道

     同样都是分枝状毛刺影像,具体该怎样鉴别?

     作者|春暖花开

     来源|医学界呼吸频道

     ■ 第一次入院

     ?男性患者, 39 岁。因“咳嗽1月余,加重伴胸痛3天”入院。

     ?1月前受凉后出现咳嗽,无痰,无畏寒发热, 无胸痛咯血等其他不适。院外给予抗感染治疗( 具体药物不详) , 疗效不佳。3天前无明显诱因咳嗽加重,咳黄色黏痰,伴阵发性胸痛,咳嗽及深呼吸时加重,无呼吸困难。自服莫西沙星400 mg/次,1次/天,连服3天,疗效欠佳。遂入院。

     ?既往无粉尘接触史及宠物饲养史。高血压病史4余年,最高达160/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

     ?查体无阳性体征。

     ?肺CT(HRCT+增强):肺CT检查示:右肺中叶见结节影,大小为2.51 cm×1.04 cm,边缘欠清晰, 可见毛刺,增强后明显强化,纵隔及两侧肺门淋巴结无明显增大(见下图)。

    

     右肺中叶见结节影,大小为2.51 cm×1.04 cm,

     边缘欠清晰, 可见毛刺,增强后明显强化,

     纵隔及两侧肺门淋巴结无明显增大

     ?实验室检查示:血、尿、便常规及肝肾功能检查均正常。CEA、NSE、CA211均阴性,肺通气功能正常。肝、胆、脾、双肾及腹膜后超声未见异常。行纤维支气管镜检查(2012-04-24),于右肺中叶内、外侧段刷擦、灌洗,送检TB-PCR、肿瘤细胞、细菌及真菌,结果均提示阴性。

     ■ 病例分析

     男性,39,亚急性起病。

     咳嗽1个月,加重3天,出现黄痰、胸痛,无发热、咯血等症状。查体无阳性体征。

     抗生素治疗效果欠佳。

     辅助检查除肺CT外均为阴性结果。肺CT表现为孤立性肺结节,有毛刺,边缘不清,增强后明显强化。

     综合以上线索 :考虑周围型肺癌可能性大!那么该病是肺癌吗?

     为了明确诊断,建议患者行胸腔镜检查协助诊疗,但是患者拒绝。予以密切随诊。

     然而,3个月后......

     ■ 第二次入院

     患者于2012-07-18出现低热,体温波动于37.2~37.4 ℃,咳嗽加重再次入院。复查肺CT示:右肺多发斑片高密度影(见下图)。

    

     右肺多发斑片高密度影

     肺CT提示肺部病灶性质、部位均发生了变化。

     现在还考虑周围型肺癌吗?答案当然是否定的,结合患者病情及肺部影像学变化,考虑为肺部真菌感染可能性较大。

     于是再次行纤维支气管镜检查,并于右肺上叶尖段及右下后基底段刷擦、灌洗,送检TB-PCR、肿瘤细胞、细菌及真菌,结果均提示阴性。

     故予胸腔镜右肺活检术,术后病理检查:考虑为隐球菌感染(见下图)。

    

     图3可见肉芽肿性改变,肺组织内见多个坏死腔,坏死灶周围纤维组织增生,慢性炎性细胞及朗格汉斯多核巨细胞浸润,多核巨细胞及坏死灶内含多个圆形空泡。PAS 染色阳性 , 抗酸染色阴性 。

     故诊断为原发性肺隐球菌病,术后给予氟康唑注射液400 mg/d,静点治疗1周后,改为氟康唑200 mg/d,口服6个月后停药。随诊观察,无复发及隐球菌性脑膜炎迹象。

     从以上的病例可以看出肺隐球菌病非常容易误诊为肺癌,那么肺隐球菌病有什么特点呢,怎么诊治呢?

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