得了肺炎不可大意，这个患者“肠子都悔青了”！
2018/2/7 医学界呼吸频道
别总拿“抵抗力”当借口，那是逞强!
作者｜水如烟
来源｜医学界急诊与重症频道
近期，流感肆虐，各大医院人满为患，在发病初期，儿童一般可以得到及时的诊治，但是在一些成人患者中，部分患者认为自己抵抗力强，未积极治疗，病情可能发展的十分严重。下面介绍的这位患者肠子都悔青了!
病例介绍
患者，男性，46岁。
病史： 患者于16天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳黄色粘痰，黏稠，时伴痰中带血丝，伴活动后轻微憋喘，伴声音嘶哑，伴夜间盗汗，曾自行服用“感冒药”一周，效果不佳，近10余天又出现言语不利，今为系统诊治，特来我院。
既往史：长期大量吸烟、饮酒史。
查体：T36.7℃ P98次/分 R20次/分 BP119/69mmHg，神志清，精神可，贫血貌，左侧鼻唇沟浅，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，双下肢无水肿。
化验结果：血常规WBC36.70×10^9/L、N86.6%、RBC3.30×10^12/L、Hb 86g/L、PLT695×10^9/L，癌胚抗原、细胞角蛋白19片段测定、NSE正常；D-二聚体2.68mg/l；凝血常规：纤维蛋白原4.9g/l；血糖6.7mmol/l。
入院后行胸部CT平扫示：
1. 双侧胸廓对称，纵隔、气管居中。
2. 双肺肺纹理增多、紊乱，双肺见多发大小不一团块状软组织影，边缘不清，靠近胸膜病变与胸壁分界不清，其内密度不均，部分病灶内可见空洞影。
3. 右肺上叶、中叶、下叶支气管均见截断征像，右肺中叶不张，密度不均，远端肺组织呈斑片状高密度影；
4. 右肺下叶团块状高密度影，边界清，最大截面约1.8cm×2.3cm，边缘见毛刺，邻近胸膜牵拉。
5. 纵隔内及双侧腋窝见多发肿大淋巴结。
平扫肺窗
平扫纵隔窗
如果不结合患者的临床症状、病史及化验结果，单纯看患者的CT图像，很像肺癌，右肺部分支气管截断，可见团块状高密度影，病灶边缘毛糙，的确需要排除下肺癌才行，于是患者接受了胸部增强CT的检查。
胸部增强示病变呈不均匀强化，其内见多发片状低密度影，似见分隔。根据增强图像仍然不好区分肺炎和肺癌，根据病史，还是首先考虑肺部感染，于是患者先进行抗感染治疗。
增强肺窗
增强纵隔窗
患者入院第三天，头疼严重，怀疑患者发生了颅内感染，于是完善颅脑磁共振平扫及增强检查，磁共振示：
双侧大脑半球、右侧小脑半球见多发大小不等类圆形异常信号灶，T1WI呈低信号，T2WI中心呈等高信号，周围见大片水肿信号环绕，弥散成像呈高信号，增强扫描病灶呈环状强化，周围水肿不强化。
根据患者的颅脑影像表现，脑内多发病灶，增强扫描呈环形强化，的确不能排除是脑内的转移瘤，但是如果仔细观察图像会发现，虽然脑内的病灶特别多，但是每个病灶周围的水肿都不严重，不符合典型的转移瘤“小病灶大水肿”表现，绝大多数病灶弥散受限呈高信号，也不符合转移瘤的表现，因此脑内转移瘤的可能性就大大降低。
结合患者的胸部CT，我们必须要想到脑脓肿的可能性，颅脑的影像学表现中，病灶的弥散受限，增强扫描呈环形强化，如果仔细观察患者T2WI图像，会看到病灶与周围水肿之间有一个环形的低信号，这也符合脑脓肿T2WI“暗带”征的表现。
结合患者病史以及多项辅助检查，诊断结果相对明确：肺炎合并肺脓肿、脑脓肿。患者继续接受抗感染治疗。
患者治疗两周后复查胸部CT，提示肺内病灶明显减轻。
复查肺窗
复查纵隔窗
患者治疗25天后复查颅脑核磁，直接做了颅脑增强扫描，提示颅内病灶较前片明显减轻，说明患者的诊治无误，继续治疗。
病例思考：
现在，虽然肺炎仍然十分常见，但随着医疗水平的提高，肺炎引起这么严重的脑脓肿的情况实在是少见，在和患者聊天时，患者对我们十分感谢，同时也十分后悔，用他的话讲就是“身体和年轻时不同了，我现在肠子都悔青了!”。
作为患者，生病后一定要及时接受正规、系统的治疗；
作为一名医生，要结合患者的病史、临床体征及检查结果，综合起来，全面地分析患者的病情，随着影像检查技术的快速发展，我们必须要学会分析患者的影像图像，从小细节中发现大线索。
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