肺结核诊断标准修改了，2018年执行，看看都有那些变化？
2018/2/17 医学界呼吸频道
一行短标题那些曾让你哭的事有一天你会笑着讲出来。 ——《我们都是坏孩子》
不看不知道，一看吓一跳!
作者｜云南省一院孙丹雄
来源｜医学界呼吸频道
虽然我不知道这些修改的地方，以后打官司，是否用的上，但是，了解这些变化，还是很有必要的。
查到一篇文献：
刘建民, 何权瀛. 194例结核性胸膜炎合并肺结核情况的临床分析(摘要)[C]中华医学会全国结核病学术大会. 2000
里面提到，肺结核常合并结核性胸膜炎。
中华医学会气管支气管结核诊断和治疗指南(试行)，里面提到：活动性肺结核患者10%~40%合并气管支气管结核。
肺结核容易合并结核性胸膜炎、气管支气管结核，所以结核性胸膜炎属于肺结核？请问，支气管炎属于肺炎吗？
我觉得这个标准，是为了把气管支气管结核，结核性胸膜炎等归类于肺结核，纳入肺结核的管理模式，从而减少漏诊，减少传染，减少爆发。
怪怪的，我们不一样，不一样!
NO。
结核病的金标准不是病理，因为非结核分枝杆菌也会引起干酪性坏死，所以病理不能确诊肺结核，只能临床诊断；奴卡菌、非结核分枝杆菌，也会抗酸染色阳性，痰涂片更不能确诊结核。
教科书明确写了，结核病的金标准是培养到结核分支杆菌。
然而，新版诊断标准，病理可以确诊肺结核，甚至部分患者，抗酸染色阳性可以确诊肺结核；甚至分子生物学检查阳性也可以确诊肺结核!
我觉得这也是为了减少漏诊，早期治疗肺结核，不要为了避免医闹，把过多的精力用在鉴别非结核分枝杆菌上，从而延误治疗、引起肺结核爆发!希望新版指南可以对抗法官，减少医闹，虽然希望很......抱歉，你懂的!
内科学第八版指出，痰培养不到结核分枝杆菌，也可以确诊菌阴肺结核。确诊菌阴肺结核，我觉得这不等于确诊肺结核。
■菌阴肺结核：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。
其诊断标准为：
①典型肺结核临床症状和胸部X线表现；
②抗结核治疗有效；
③临床可排除其他非结核性肺部疾患；
④PPD (5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性；
⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性；
⑥肺外组织病理证实结核病变；
⑦支气管肺泡灌洗(BAL)液中检出抗酸分枝杆菌；
⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。
具备①～⑥中3项或⑦～⑧中任何1项可确诊。
新版诊断标准如何确诊肺结核？
■ 涂片查抗酸杆菌
满足以下任何一条，即可确诊：
痰查抗酸杆菌阳性2次；
痰查抗酸杆菌阳性1次，同时结核分枝杆菌培养阳性1次(培养已经阳性，何须涂片阳性？纳闷)；
痰查抗酸杆菌阳性1次，同时影像学支持肺结核(有时候，这个主观性很强)。
■ 痰培养
影像学支持肺结核，同时结核分枝杆菌培养阳性，即可确诊。
很奇怪，痰查抗酸杆菌阳性2次，不需要影像学，可确诊肺结核，但是痰培养阳性，且需要影像学依据才能确诊。
■ 分子生物学检查
影像学支持肺结核，同时结核分枝杆菌核酸检测阳性，即可确诊。
太厉害了，容易假阳性的分子生物学检查，居然可以确诊肺结核，其地位堪比结核分枝杆菌培养阳性。
■病理
影像学支持肺结核，同时病理检查支持肺结核，即可确诊。
很多病的确诊依靠病理，但是病理却不是结核的金标准，这个新版标准提高了病理的地位，临床医生也希望提高病理的地位，希望打官司有用，毕竟培养到结核菌不容易。
■气管、支气管结核
气管镜检查发现气管和支气管病变，同时满足以下任何一条，即可确诊：
病理检查支持结核；
气管、支气管分泌物抗酸杆菌阳性2次；
气管、支气管分泌物抗酸杆菌阳性1次，结核分枝杆菌培养阳性1次；
气管、支气管分泌物结核分枝杆菌核酸检测阳性。
■结核性胸膜炎
影像学提示胸腔积液(干性胸膜炎可无异常)，同时满足以下任何一条，即可确诊：
胸膜病理检查支持结核；
胸水抗酸杆菌阳性2次；
胸水抗酸杆菌阳性1次，结核分枝杆菌培养阳性1次；
胸水结核分枝杆菌核酸检测阳性。
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