全球哮喘防治创议（GINA）2018发布了！快来看看都有哪些更新？
2018/3/7 医学界呼吸频道
新GINA又来了，大家快跟上!
作者｜云南省一院孙丹雄
来源｜医学界呼吸频道
写在前面的话：
以前经常看别人解读指南，我才知道原来指南更新了!今天我也来斗胆尝试做GINA2018概括第一人!
为什么说是概括，不是解读？
各位对不起了，经常看别人解读指南，后来我自己看了指南英文原文才发现，那不是解读，那是概括。
比如GOLD2017说COPD首选吸入噻托溴铵，不建议首选吸入激素，但是很多文章没有详细的说明白为什么要这样!没有从分析原始文献来说明白问题，我觉得是概括，不是解读。
2018年3月5日，全球哮喘防治创议(GINA)2018发布了，快来看看都有哪些更新？
参考文献：http://ginasthma.org/
原文：What’s new in GINA 2018?
哮喘评估
哮喘评估做了修改。
急性加重独立危险因素的概念已经阐明。
这些因素(假如存在的话)增加急性加重风险，即使患者症状很少。这些指标是从校正急性加重危险因素的分析中总结得出的，从而衡量症状控制。
表中，增加了“对支气管扩张剂的可逆性增高”是急性加重独立危险因素，不管是成人还是儿童。
其他的发展为持续气流受限的危险因素是：早产，低出生体重，过度的婴儿体重增长。
存在未控制的哮喘症状是急性加重的重要危险因素。
潜在的可改变哮喘急性发作的独立危险因素(即使在症状很少的患者)
过量使用SABA ：假如>1瓶(200 揿装/月，则增加死亡率)
不充分的ICS 治疗：未找医生开处方，自购ICS ；依从性差；不正确的吸入技术
FEV1 低，尤其当FEV1 < 60%预测值
对支气管扩张剂的可逆性增高
严重心理和社会经济问题
暴露：吸烟；致敏变应原暴露
并发症：肥胖、慢性鼻窦炎、明确的食物过敏
痰或血中嗜酸性粒细胞增高
FENO增高(使用ICS的成人过敏性哮喘)
妊娠
备注：存在任何一条即可增加风险
发展为不可逆气流受限的危险因素
早产，低出生体重，过度的婴儿体重增长。
缺乏ICS 治疗
暴露：吸烟；有毒性的化学物质；职业暴露
初始FEV1 低；慢性黏液高分泌状态；痰液或血液嗜酸性粒细胞增多
呼出气一氧化氮(FENO)
在同时涉及儿童和年轻的成年人的研究中，FENO指导哮喘治疗，与根据目前的指南指导的治疗相比，急性加重的次数更少，急性加重的频率更低；但在不吸烟成年人哮喘的研究中，FENO指导哮喘治疗并不能减少急性加重(差异无统计学意义)。
FENO指导哮喘治疗对哪些人群有益，监测频率多少比较合适，都需要进一步研究。
个人备注：可以拿来写国自然基金，绝对有新意，有实用价值。
另外，FENO指导的哮喘治疗，在患者症状和ICS剂量使用方面，与其他治疗方案并无显著性差异。不管是痰还是FENO，都不推荐用于指导治疗一般的哮喘人群。
痰指导治疗：推荐成人中~重度哮喘，且所在医疗机构有相关设备。
有一个研究显示，在不吸烟的孕妇(孕妇吸烟不是作死吗？)，与单独依靠哮喘控制问卷(ACQ)指导哮喘治疗相比，联合FENO和哮喘控制问卷(ACQ)指导哮喘治疗，可以减少急性加重，胎儿结局更好(备注：什么结局？一下子没有时间阅读原文，我估计是更容易考上清华北大之类的)。
第3~4级治疗
在成人、青少年和儿童，三个FDA认证的LABA(辣爸，长效β受体激动剂)的安全性研究结果已更新。
一个大型研究显示，4~ 11岁，前一年有急性加重的儿童，ISC + LABA的效果不劣于单用相同剂量的ICS(什么鬼研究)。
对于第3级治疗，儿童优选方案是把ICS增加为中等剂量，因为与低剂量ICS+ LABA的效果相同。
第5级治疗
Benralizumab(一种单克隆抗体，能够与IL-5受体的α亚基结合，我的翻译是：笨啊李柱妈，也叫笨马珠单抗，规范的翻译是：背那猪单克隆抗体，贝那珠单抗)，该药已经加入2型靶向生物制剂行列，用于治疗重症嗜酸粒细胞性哮喘。
要求：皮下注射，≥12 岁。
其他补充：美泊利单抗(mepolizumab)≥12岁，瑞利珠单抗(reslizumab) ≥18岁。
记住这个表就OK了，因为多了也记不住，最关键的就是ICS + LABA(辣爸，长效β受体激动剂)，哮喘不喜欢LAMA(辣妈，长效胆碱能受体拮抗剂，比如最近很流行的噻托溴铵)。但是，COPD喜欢LAMA(辣妈，噻托溴铵)。
很多进修医生、实习生告诉我， LABA(辣爸，长效β受体激动剂)，LAMA(辣妈，长效胆碱能受体拮抗剂)，听着头昏，太难了，太难记了，怎么办？
辣妈(LAMA)胆小，辣爸(LABA)背她。
哮喘辣爸，气喜辣妈。气：肺气肿，慢阻肺。
变应原免疫治疗
对变应原提取物可能有特异性反应者。
过敏性鼻炎处理
糖皮质激素鼻腔给药可以改善哮喘结局，但是只针对没有接受ICS(吸入激素)治疗的患者。
围月经性哮喘
增加了围月经性哮喘章节。
围月经性哮喘：月经期或月经前期哮喘症状加重或肺功能下降,而经期后逐渐缓解的现象。
大约20%的妇女在围月经期哮喘加重，这些女人更老，重度哮喘更多，更胖，哮喘持续时间更长，阿司匹林恶化呼吸道疾病的可能性更大，他们更容易痛经、经前综合征、月经周期短、月经出血时间长。
备注：看了我的心好痛，虽然我不痛经。
口服避孕药和/或白三烯受体拮抗剂可能有帮助(证据D)。
哮喘急性期之后的随访
只有在需要的时候才需要随身携带缓解性吸入药，不建议所有患者常规携带缓解性吸入药。
备注：?老外真喜欢研究，这个都可以研究，在我国研究这个可能被笑掉大牙。
缓解性药物指可以快速缓解病情的药物，比如甲强龙、短效茶碱。控制性药物是指需要长期使用的药物，预防发作，比如缓释茶碱，ICS。
哮喘COPD重叠
有哮喘和COPD病史的患者使用ICS治疗的临时安全性，得到了一个设计得very good的病例对照研究的支持。
一个大型研究，针对社区病人，这些患者新诊断COPD，既往曾被诊断哮喘，相对于单用LABA(辣爸，长效β受体激动剂)，LABA联合ICS可以减少住院和死亡风险。
学龄前儿童
第3级治疗——
一个多中心研究显示，血嗜酸细胞、异质性可以预测中等剂量的ICS比LTRA(白三烯受体拮抗剂，例如孟鲁司特)对短期治疗反应更好。
在一些国家，不同治疗方案的相对花费可能与控制药物的选择有关(备注：不知道说什么鬼)。
哮喘预防
增加了关于在怀孕期间补充鱼油和长链多不饱和脂肪酸的新研究。目前还没有证据证明可以预防喘息、哮喘或异质性。
一项随机对照试验的系统回顾显示，孕妇在怀孕期间摄入鱼或长链多不饱和脂肪酸，对儿童喘息、哮喘或特应性疾病的风险没有一致性效果。
什么意思呢？老外说话就是晦涩难懂。就是没有证据证明这些有什么P用，也不能证明他没有P用。需要继续good good study，day day up。爱吃不吃，不吃给我吃。
最近的一项研究表明，当母亲在孕晚期狂吃高剂量鱼油，对于哮喘风险较高的学龄前儿童，其喘息/哮喘风险减少；然而，“鱼油”没有明确的定义，并且尚未确定最佳剂量方案。
“鱼油”没有明确的定义，我也是醉了。
还是以前的研究扛得住!
目前高水平证据的预防哮喘措施包括：
妊娠期或新生儿1 周岁内应避免接触烟雾(好爸爸去哪儿了？去公共厕所抽烟去了)
鼓励阴道分娩(剖宫产少了母亲痛苦，多了子女痛苦，上帝或许是公平的)
1 周岁内尽可能避免使用对乙酰氨基酚类药物(发烧不用怎么办？布洛芬可以大卖了)和广谱抗生素。
哮喘控制测试(Asthma Control Test，ACT)评分修正
ACT评分5~25分，越高越好。
以前ACT评分
25分：哮喘完全控制。20 ~ 24分：控制良好，接近目标。低于20分：哮喘未控制，未达到目标。
现在修改为
20~25分：控制良好。16~19分：哮喘控制不良。5~15分，哮喘控制很差。
妊娠
虽然孕妇用药受到广泛关注，积极治疗孕妇哮喘的优点显著胜过常规缓解药和控制药的潜在风险(A级证据)。
中国医闹多，怕孕妇，不敢用药，不得已整出英文原文：Although there is a general concern about any medication use in pregnancy, the advantages of actively treating asthma in pregnancy markedly outweigh any potential risks of usual controller and reliever medications36 (Evidence A).
使用ICS、β2-激动剂、孟鲁司特或茶碱，不增加胎儿异常的风险。(备注：只有布地奈德、特布他林、孟鲁司特是B类药，其他都不是。)
英文原文：Use of ICS, beta2-agonists, montelukast or theophylline is not associated with an increased incidence of fetal abnormalities.
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