一个细胞的身世之谜
2017/8/16 医学界检验频道
抽血能确诊类风湿关节炎吗？
整理 |陈雪艳 深圳市罗湖医院
审校 |陈宏伟 秦皇岛市第一医院
来源 |检验医学
辽宁蒙医院的江丽艳老师在全国形态学诊断学术交流群分享了一个精彩的病例，由此引发的讨论精彩纷呈。尤其是本群专家老师们的发言更是引人入胜。
简要病史：女，78岁；主诉：心悸、胸闷、气短4天。病史：胸闷、气短、头晕，随劳累而病情加重20年，此次加重4天。腰腿酸痛12年。慢性肠炎，便秘5年。
入院诊断：1、冠心病；2、慢性胃肠炎；3、骨关节炎。当天半夜因严重呕吐不止，转院。
以下是外周血涂片所见：
江丽艳—辽宁蒙医院：为什么胞浆黑色？血常规显示嗜酸性粒细胞比例高达22.3%。难道是误判？黑色胞浆是嗜酸性颗粒吗？可又怎么会染成黑色、块状？这是什么细胞？
侯霞—云南省二院：遗传性疾病？不像嗜酸性颗粒。
戴淑芝—首都儿研所： 只染了一张吗？再染一张看看怎样。
江丽艳—辽宁蒙医院：染了很多张，又换了试剂，所有都一样。以前没见过此种细胞。
刘士广—西昌市医院：有无白化病？C-H畸形？
侯霞—云南省二院：那些胞浆中的黑色物质像巨大包涵体或是颗粒融合在一起。
江丽艳—辽宁蒙医院：仔细看后隐约有那种包涵体的感觉。
史敏主任—河北医大二院：黑色颗粒确实没见过，有一张是嗜碱性粒细胞，建议使用甲苯胺蓝染色鉴别嗜碱性颗粒，好像中毒、感染之类的。
陈宏伟—秦皇岛市第一医院：染个POX，嗜酸性粒细胞应该强阳性。
江丽艳—辽宁蒙医院：药物所致？之前因为心功能有问题，治疗了10天，具体药名不清楚。包涵体不应该被染色吧？
侯霞—云南省二院：包涵体可以染上色的。
刘士广—西昌市医院：慢性胃肠炎病史，老年人不能排除恶性肿瘤可能。不能做内镜和骨穿的情况下，查粪便常规及隐血试验也不失为一种较好的替代方法。最后排除遗传病。
杨学农主任—河北医大三院：嗜酸性粒细胞同时含有嗜碱性颗粒，颗粒分布不均匀。
刘士广—西昌市医院：经杨老师提示，觉得应该是嗜酸。染色质成熟，两叶，未见中性颗粒。
阎树昕主任—齐鲁医院：呈双嗜性特点的嗜酸性粒细胞同时伴异型淋巴细胞易见，可能与病毒感染合并变态反应有关!
江丽艳—辽宁蒙医院：既然都是成熟嗜酸性粒细胞，就不应该有双嗜性颗粒及成块状着色。难道是病态的？
阎树昕—齐鲁医院：图2是异型淋巴细胞，形态支持异型淋巴细胞!
庄顺红主任—浙大金华医院：我认为图1是嗜酸性粒细胞，但着色这么深的真没见过，做个POX鉴别一下吧，嗜酸性粒细胞POX强阳性，嗜碱性粒细胞POX阴性，图2胞浆颜色太淡不太像异淋，还是单核细胞。
江丽艳—辽宁蒙医院：POX染色嗜酸性粒细胞强阳性和中性分叶核粒细胞能区分开吗？
庄顺红主任—浙大金华医院：正常时候是可以区分的。嗜酸性粒细胞颗粒特别大，与中性分叶核粒细胞易区分。
杨学农主任—河北医大三院：有一种疾病叫嗜酸性粒细胞胃肠炎。
江丽艳—辽宁蒙医院： 患者的确是慢性胃肠炎。
卢兴国主任—浙大第二医院：不管粗大颗粒细胞是哪一种，应结合甲苯胺蓝、POX等染色或其他方法，帮助鉴别现在尚不确定的这种细胞；同时建议骨髓、流式等检查，识别这种异常细胞；此外建议临床行相关病原体检查。浅见交流!
庄顺红主任—浙大金华医院：卢老师，嗜酸性粒细胞可能性大吗？
卢兴国主任—浙大第二医院：个人认为，嗜碱性粒细胞可能性大。
杨再林主任—第三军医大西南医院：患者有皮肤症状、溶骨病变、肝脾淋巴结大、发热、面色潮红、低血压和骨痛等症状吗？
江丽艳—辽宁蒙医院：没有，现在就是呕吐严重。
刘士广—西昌市医院：没见到其他异常细胞，但红细胞排列也似缗钱状排列。
刘洁—山西省人民医院：肥大细胞白血病？皮肤肥大细胞增生症一般外周血不会出现这么多肥大细胞。
杨再林主任—第三军医大西南医院：肥大细胞增生症或肥大细胞白血病。 或者肥大细胞增生症转化为肥大细胞白血病。
陈宏伟—秦皇岛市第一医院： 两者怎样鉴别呢？
杨再林主任—第三军医大西南医院：现在首先要做的就是骨穿、流式及特殊染色，还有血及尿中组胺，确定是否为嗜碱性粒细胞。肥大细胞白血病胃肠道浸润时可以出现恶心、呕吐、腹泻及骨骼损害。罕见病，小心求证!
刘洁—山西省人民医院：明天问一下临床情况：患者有无皮肤症状、色素沉着、溶骨、骨硬化和侵袭性病程以及肝、脾、淋巴结等情况。
王剑超主任—浙中大附属二院：从临床表现和细胞形态来看，组织嗜碱细胞增多症确实要考虑的。但有几个疑点：核浆界限清楚，颗粒与核界限也清楚，颗粒致密分布，并且大小也较均一，似乎有深浅两种颗粒，此特点是否考虑异常嗜酸性粒细胞？临床上有嗜酸性粒细胞增多的胃肠炎。也许还有另外一种可能？杨老师的观点也有道理，染色及流式等检查后是不难搞清楚的。
江丽艳—辽宁蒙医院：我最开始怀疑嗜酸性粒细胞白血病。上图细胞好像有内外浆的感觉。
王剑超主任—浙中大附属二院：是颗粒集中分布，不是内外浆。
杨学农主任—河北医大三院：若是嗜酸性粒细胞的话，这种嗜酸性颗粒不均匀，并有嗜碱性颗粒的异常嗜酸性粒细胞多见于嗜酸性粒细胞白血病。
钟国梁主任—大理州人民医院：不成熟嗜酸性粒细胞和M4Eo中的异常嗜酸性粒细胞都是这样的。异染颗粒，先排除寄生虫感染的可能。
庄顺红主任—浙大金华医院：有同感，颗粒粗圆的感觉。若是肥大细胞的话，颗粒几乎能把细胞核全部掩盖，白血病可能性难说，至少做个POX，大致可以区分。
杨再林主任—第三军医大西南医院：正常人肥大细胞表达髓系表型：CD9、CD117bri、CD33，一般不表达嗜碱性粒细胞标志CD11b、CD123和单核细胞标志CD14、CD15，不表达CD34，淋系相关抗原。 肿瘤性肥大细胞与正常肥大细胞相似，通常强表达CD13、CD33、CD68、CD117和CD9。肿瘤肥大细胞可以CD117表达减低，异常表达CD2和/或CD25(系统性肥大细胞增生症灵敏度高)，CD11c、CD35、CD59、CD63、CD69表达增强。 CD25不稳定，一些罕见的亚型上检测不到，如分化较好的系统性肥大细胞增生症或肥大细胞白血病。恶性肥大细胞过表达抗凋亡基因，如bcl-2。
杨再林主任—第三军医大学西南医院：不明白这些细胞为什么会在血球仪器上被误分到嗜酸。按理说，嗜碱性颗粒是水溶性的，而嗜酸性颗粒不是，血常规和流式都是库尔特原理，两者SSC相差很大，但为什么会被血球仪误认？期待流式进一步明确。
王剑超主任—浙中大附属二院：嗜碱性粒细胞的SSC值比嗜酸性粒细胞小好多。个人还是支持嗜酸性粒细胞。
杨学农主任—河北医大三附院：一般情况下，血常规仪器对嗜酸性粒细胞分类还是比较准确的。
刘士广—西昌市医院：该患者血球仪散点图的位置和正常的应该差不多而且相对集中吧？从仪器原理来说，如果符合这样的特点应该不是误认。如果有散点图发上来也许会好一点。
柏世玉—山东泰安中心医院：从个人实践来看，希森美康系列分析的嗜酸性粒细胞，除了疟原虫滋养体、裂殖体等干扰，单独区分嗜酸、嗜碱性粒细胞还是相当准确的!
陈宏伟—秦皇岛市第一医院：看散点图还是嗜酸性粒细胞 ，但不知颗粒为什么那么黑蓝？
杨军军主任—温医大二附院：支持杨学农老师观点，应该是嗜酸性粒细胞。但存在着病理性改变，首先此细胞存在核浆发育不平衡，核已成熟，以分两叶居多，浆还停留在中幼阶段，呈双嗜性，以嗜碱性偏多，而且分布不匀呈局灶性，造成这样的现象肯定跟疾病有内在联系!
陈宏伟—秦皇岛市第一医院：什么疾病会导致嗜酸性粒细胞这样的核浆发育不平衡呢？
江丽艳—辽宁蒙医院：片中异型淋巴也较多，会不会也有病毒感染引起的肠胃反应？
庄顺红主任—浙大金华医院：没见过这样的嗜酸性粒细胞。实事求是，用证据说话。为什么不染POX?
岳保红主任—郑州大学一附院：建议：1、POX大致区分一下方向；2、了解患者病史和相关检查，有无自身免疫性疾病，特别是系统性红斑狼疮(SLE)，有时体内也会出现狼疮细胞(大多时候是体外试验生成)。
一周后患者最终诊断急性肠炎，对症治疗5天后痊愈出院。
江丽艳—辽宁蒙医院：今天在没有其它化学染色的情况下请大家鉴别一下是什么细胞？如下图，为什么会是这样的结果？
王剑超主任—浙中大附属二院：我认为还是嗜酸性粒细胞。
朱松山—广西人民医院：大部分嗜酸性粒细胞还是很典型的。
李婷—丽水市人民医院：我支持嗜酸性粒细胞，只是颗粒分布有点异常。
刘士广—西昌市医院：支持嗜酸性粒细胞!查过敏原。查大便是否有夏科-雷登结晶，若有白细胞的话再瑞氏染色。
王霄霞教授—温医大附属一院：嗜酸性颗粒很典型。是采自同一张涂片还是2张涂片？或采自2次不同时间然后染色涂片的？
江丽艳—辽宁蒙医院：除了下面这两张都出自同一张血片。
王霄霞教授—温医大附属一院：这些都是嗜酸性粒细胞。导致这样跟染色有一定关系，以前我们也有遇到过，但重新染色后有明显改善，而且也跟部位有关系。嗜酸性颗粒不一定都均匀地充满整个胞质。
江丽艳—辽宁蒙医院：为什么血涂片中只有嗜酸性粒细胞会这样？而其它细胞染色都比较均匀呢？
王霄霞教授—温医大附属一院：一般这种情况多见于幼稚阶段。具体机制如何，我也不太清楚。但感觉这样的嗜酸性粒细胞临床意义不大。平时骨髓中这样的幼稚嗜酸性粒细胞也不是很少见的。
薛永达—福清市医院：有没有这样一种可能：中性粒细胞受到感染时常看到胞质颗粒中毒性改变。嗜酸性粒细胞会不会发生类似改变？
王霄霞教授—温医大附属一院：这个没注意到。可以看看这种情况是否都出现在粒系有毒性改变时。
侯霞—云南省二院：与染色时染液分布不匀有没有关系？
王霄霞教授—温医大附属一院：原因我到现在也没弄明白!
总结
经过最后一轮的讨论，多数老师认为这些细胞是嗜酸性粒细胞，但是在什么情况下出现这种形态的嗜酸性粒细胞？其原因仍不得而知，期待更多的专家老师们留言参与讨论!
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