警惕！这些看似简单的“假气胸”！
2017/12/11 医学界急诊与重症频道
作者盘点了那些被歪果仁误诊的气胸，并汇总于此，希望借前车之鉴，能更好帮助我们的临床医生!
作者｜孙丹雄 云南省一院
来源｜小小医生之有趣的医学
前言
气胸为什么会被误诊？盘点那些被歪国人误诊的气胸。
气胸，是呼吸内科常见急诊，虽然有时危及生命，但是，一般情况下：so easy。诊断so easy，治疗so easy。
然而，有些病人病得很有“特色”，看似很简单的气胸，但有时候也很容易误诊，杀你个措手不及。下面这个胸片，诊断是什么呢？看着是不是very的so easy？
液气胸，很简单，我也是这么认为的。
那么，开始回首往事，以史为鉴，查阅阴沟里洗论文，看看都有哪些前车之鉴。顺便吐槽一下，正所谓：有图有真相。但是，国内的很多论文都没有图，只有一大堆看着打瞌睡的文字。偶尔有图，也是模糊不清的。哎，只得向English文献求助。
1
故事1. 女孩，28天，呼吸困难。胸片提示气胸，打算行胸腔闭式引流。后行B超提示膈疝。消化道钡餐检查证实为先天性膈疝，后行手术治疗好转。
胸片很像左侧气胸。
然而，消化道钡餐却发现，你看到的气胸只是病人的肠子。
2
故事2.男孩，5月，发绀，怀疑自发性气胸入院。查体：呼吸78次/分，三凹征，气管向右侧移位。SpO2 ，吸入空气下，70~80%。胸片提示左侧气胸。尝试胸腔穿刺排气失败。复查胸片提示血气胸。悲剧。CT提示包裹性气胸。打算急诊行胸廓切开术。结果，尴尬了。切开胸壁，肠子出来。原来是膈疝。
左侧张力性气胸，妥妥的急诊胸腔穿刺抽气。
手术发现，胸腔里面还是肠子什么的。膈肌有个不正常的洞洞。
3
故事3.女孩，2月，发热6天，呼吸困难2天。入院前胸片提示气胸。入儿科ICU，在左侧第五肋间隙穿刺置管引流气体。穿刺成功，病人突然心率缓慢，呼吸衰竭加重，氧饱和度60%。立即胸外心脏按压，面罩给养，静脉注射肾上腺素、阿托品。然后气管插管，静脉补液，多巴胺维持血液循环。第二天病情好转，做CT：双肺多发囊性病变。后手术，手术所见符合胎儿先天性肺囊腺瘤样畸形：Congenital cystic adenomatoid malformation，CCAM，切除左肺下叶。术后6天出院。
CT：双肺多发囊性病变。
手术证实，这是肺囊腺瘤样畸形，不是so easy的气胸。
4
故事4.女孩，7岁，中东地区人，睡觉时从床上摔下，然后急性呕吐，上腹痛，近期左侧胸痛，体重下降。入院后胸片提示左侧液气胸，行胸腔穿刺，什么屁也没有出来。后安胃管，复查胸片，见胃管在胸腔里面。考虑膈疝，后行手术。Her stomach,spleen, and left colon with the omentum were in the left side of her chest. 她的胃，脾脏，左侧结肠和网膜，都在左侧胸腔里面。术后一周出院。
胸片，妥妥的液气胸。
然而，后来留置胃管，却发现，胃管在胸腔，妥妥的膈疝。
5
故事5.这篇论文像小说。绅士，38岁。原文：gentleman。这个论文很有趣。咳嗽，发热，左侧胸膜炎性胸部不适2月。2年前患肺结核，不配合医生抗结核治疗。经常接触盈利的性工作者，原文：commercial sex workers。(评书：奶奶的，药也不吃，病也不看，还整天逛青楼，没见过这么作死的，我勒个去，还gentleman，写论文的学者，你太雅了)。还长期吸烟。入院后胸片提示气胸，急诊科医生立即胸腔穿刺，然并卵。CT提示左肺多发空洞，根本木有气胸。然后拔出引流管，抗结核治疗，出院。
胸片：左侧气胸？
CT：只是空洞而已，一个个很大的洞。
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故事6.男性，49岁，外伤后全身疼痛。X片提示上肢皮下气肿，考虑坏死性筋膜炎。后CT提示气胸，胸腔穿刺引流，皮下气肿好转。皮下气肿原因考虑气胸，并非坏死性筋膜炎。
X片：皮下气肿。
CT：气胸引起严重的皮下气肿，恐怖。
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故事7.男性，21岁，胸痛，呼吸困难。胸片提示左侧气胸，遂行胸廓造口术，置管引流气体。CT提示左侧肺透亮度减低，过度充气，并无气胸。3D成像显示左侧肺血管稀疏。考虑Swyer–James–MacLeod综合征。赶紧拔出引流管，出院门诊随访。
什么鬼？Swyer-James 综合征(SJS)(斯-詹综合征),在1953 年最早Swyer 和James报道1 例6 岁儿童。 1954年Macleod 相续报道9 例故又称Swyer-James-Macleod 综合征或Macleod 综合征。亦称单侧透明肺, 单侧半透明肺或单侧获得性肺叶气肿。
胸片：左侧气胸。
CT：单侧透明肺而已。
高科技显示左肺纹理稀疏荒芜。
8
故事8.男性，34岁，平素健康，呼吸困难6月，活动后加重。(a 6-month history of shortness of breath, which was worse on exertion.)。胸片提示气胸，按部就班，胸腔闭式引流术。CT提示双肺多发肺大泡。考虑消失肺综合征。
什么鬼？消失肺综合征又称特发性肺大泡综合征，1937年Burke首次报道了一例肺囊性病变患者出现“消失肺”的特征，并首次使用了"消失肺"(vanishing lungs)一词作为诊断名称。以进行性增大的巨大肺大泡表现为特征，一般始发于双侧或单侧肺尖部，大部分为男性，发病原因不明，无肺部或支气管源性疾病。临床症状以进行性加重的疲乏和呼吸困难为主。“消失”一词源于对其X线征象的形象化描述，即肺大泡逐渐增大，大泡区肺纹理逐年逐月消失。
胸片：气胸。
CT：弥漫的多发肺大泡。肺已经“消失”。
一不小心的，so easy的气胸都要玩弄你于股掌。你都掌握了吗？
参考文献：
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8.Jha A, Gupta A, Gupta P, et al. Vanishing lung disease in an adult misdiagnosed as pneumothorax[J]. Clinical Medicine, 2014, 14(2):210-1.
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