女大学生“感冒”后被抢救了21天......
2018/2/7 医学界急诊与重症频道
这场感冒，很吓人!
作者｜春暖花开
来源｜医学界呼吸频道
这几天，被女大学生感染“超级细菌”的新闻刷屏了，一个个标题触目惊心：“女大学生感染超级细菌抢救21天,最初症状像感冒”；“女大学生感染“超级细菌”，48小时生存率为63%，最初症状像感冒!”；“感染“超级细菌”，杭州20岁女大学生呼吸衰竭命悬一线”!
新闻回顾——
以为只是普通小感冒，却让女大学生住进ICU
小文是下沙一所大学的学生，一月初，临近期末考试，为了复习备考，小文连续好几天熬夜，人比较累，再加上本来就是流感肆虐的季节，小文感冒了，全身酸痛乏力，还出现发烧的症状。
当时，小文以为自己只是普通的“小感冒”，只要多喝水多休息，很快就会好起来。她在宿舍里躺了两天，结果病情不但没有起色，反而越来越厉害，连续好几天咳嗽，体温达到40摄氏度。
高烧三天退不下来，1月9日，小文来到浙江省中医院下沙院区就诊，因为高热不退，CT检查提示肺部有小片状炎症表现，这意味着肺部有明显感染，接诊的医生立刻安排她住院治疗。
入院后不到半天，小文病情就迅速恶化，出现胸闷气急的症状，氧饱和度逐渐下降，出现了呼吸衰竭。医生不断为她增加吸氧量，但她还是觉得喘不上气，胸口憋闷得快要窒息。后来经专家会诊，立刻转入ICU治疗。
——新华社
那么这“超级细菌”是何方神圣，有如此大的破坏力呢？
MRSA
新闻中的女大学生感染的”超级细菌”名为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，1961年首次被英国学者Jevons发现，MRSA具有多重耐药的特性，MRSA感染以进展迅速、治疗困难及死亡率高著称。易引起的皮肤及软组织感染、肺炎、菌血症及骨髓炎。
MRSA易感特点
■ 院内获得性(HA-MRSA)
以中老年人为主。可能与中老年人易合并多种严重基础疾病有关，比如：重度颅脑损伤、恶性肿瘤、复合外伤、心脏疾病等，另外同时应用免疫抑制剂、肾上腺糖皮质激素、化学药物治疗均可导致患者机体免疫力低下，反复住院，易患HA-MRSA感染；入住ICU、手术、各种侵入性操作也使HA-MRSA发生几率的增加。
■ 社区相关MRSA(CA-MRSA)
1982年美国报道首例社区健康人感染MRSA，逐年呈上升趋势，易感染儿童、军人、运动员等健康人群，但是关于CA-MRSA的定植及感染的危险因素研究结果存在不一致性，一篇关于社区获得性MRSA感染与定植的危险因素的荟萃分析的文章中提到：发现近期住院史、近期抗菌药物使用、长期入住健康护理院及与医务人员接触、近期有手术或侵入性操作等是 CA-M RSA 感染和定植的危险因素。
■ MRSA易感部位
有研究表明HA-MRSA感染部位以手术切口和呼吸道为主。这与患者气管切开、使用呼吸机等侵入性操作密切相关，也与手术切口换药操作不严，治疗环境不洁，感染敷料处置不当等相关。而CA-MRSA感染部位以皮肤软组织和呼吸道为主，原因可能为CA-MRSA菌株均带有PVL(PantonValentineleucocidin)毒力基因。PVL可引起儿童和成人患者坏死性皮肤损害和坏死性肺炎。
■ MRSA耐药性
有研究发现，HA-MRSA与CA-MRSA的耐药性并不一致，二者对青霉素和氨苄西林的耐药率均高达100. 0% ，但HA-MRSA对多种抗菌药物的耐药率却高于CA-MRSA，前者对莫西沙星、左氧氟沙星、庆大霉素、利福平、四环素耐药率均≥50% ，而后者均保持较好的敏感性。
HA-MRSA与 CA-MRSA 对替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺等均保持高度的敏感性，但对其他抗菌药物已产生严重的交叉耐药。
MRSA的治疗
2011年，美国感染病学会(IDSA)在线发布了首个MRSA感染治疗指南,对MRSA感染的处理建议(本文仅介绍皮肤及软组织感染、肺部感染)：
CA-MRSA时期的皮肤及软组织感染(SSTIs)
切开引流术为皮肤脓肿的基本治疗。简单脓肿或疖行单纯切开引流术即可。
抗生素治疗推荐用于伴有下列情况的脓肿：严重或广泛性疾病；在有相关蜂窝组织炎、全身疾病的体征和症状、相关并存症或免疫抑制状态时，病变快速进展；患者年龄较大或年幼；难以引流部位的脓肿；有相关的脓毒性静脉炎；单纯切开引流无效。
对于有化脓性蜂窝组织炎的门诊患者，在等待培养结果期间推荐经验性治疗CA-MRSA。由β溶血性链球菌引起的感染或许没必要使用经验性治疗。治疗时间推荐为5-10天，但应根据患者临床应答情况个体化处理。
对于有全身性中毒症状的患者，也可考虑经验性覆盖CA-MRSA治疗。治疗时间为5-10天，但应据患者情况进行个体化处理。
对于有SSTI的门诊患者，经验性覆盖CA-MRSA治疗的口服抗生素选择包括：克林霉素、甲氧苄啶—磺胺甲噁唑(TMP-SMX)；四环素类(多西环素或米诺环素)；利奈唑胺。需要同时覆盖β溶血性链球菌和CD-MRSA，选择包括单用克林霉素，或TMP-SMX，或一种四环素类联用β内酰胺类抗生素(如阿莫西林)，或单用利奈唑胺。
不推荐利福平单药或作为辅助治疗用于SSTI。
对于复杂性SSTI(cSSTI，定义为较深的软组织感染、手术或外伤伤口感染、大脓肿、蜂窝组织炎及感染疡或烧伤)住院患者，除了外科清创术和广谱抗生素外，在等待培养结果期间应考虑经验性治疗MRSA。
选择包括：静脉万古霉素；口服或静脉利奈唑胺600mg，每日两次; 静脉达托霉素每剂4mg/kg，每日1次；静脉telavancin(特拉万星)每剂10mg/kg，每日1次(A-I)；静脉克林霉素600 mg，或口服每日3次。对于有非化脓性蜂窝组织炎的住院患者，可考虑使用β内酰胺类抗生素(如头孢唑啉)，如无临床应答，就换为MRSA活性治疗。治疗时间推荐为7-14天，但应根据患者临床应答情况进行个体化处理。
对于接受抗生素治疗的患者，有严重局部感染或全身疾病体征的患者，对初始治疗无充分应答的患者，以及担心发生病例聚集或暴发时，推荐进行脓肿和其他化脓性SSTI的培养。
MRSA肺炎的处理
■ 对于需进入重症监护室，有坏死性或空洞浸润，或有脓胸的重度社区获得性肺炎患者，在等待痰和(或)血液培养结果期间，推荐经验性治疗MRSA。
■ 对于卫生保健相关的MRSA(HA-MRSA)或CA-MRSA肺炎患者，建议使用静脉万古霉素，口服或静脉利奈唑胺 600mg，每日2次，口服或静脉克林霉素600mg，每日3次。若菌株敏感的话，根据感染的范围，治疗时间推荐为7-21天。
■ 对于伴有脓胸的MRSA肺炎患者，应采取抗MRSA的抗生素治疗加引流术。
MRSA感染的防控
■ 医院应加强对 MRSA 的监测与管理，避免院内爆发流行；加强对感染患者及医护人员的管理，防止 MRSA 通过出院患者和医院内的工作人员流向社区。
■ 治疗此类感染，应根据医院 MRSA 感染发生率的高低和感染的严重程度，据药敏合理选用抗生素，避免滥用万古霉素，以免导致最后无药可用。
■ 最后强调，我国是抗生素滥用大国，每家的小药箱里都会有几种抗生素，不论什么病先来几片，希望无论是患者还是医护人员一定避免滥用抗生素，以免培养出更多的“超级细菌”。
参考文献：
1、章锐锋, 万欢英.社区获得性 M RSA 感染与定植的危险因素分析.中华医院感染学杂志，2008，18(7)：938-948；
2、尚杰、梁德玲、严仔敦等。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎患者危险因素与耐药性分析.中华医院感染学杂志，2015，25(5)：972-974；
3、陈迎晓，黄瑜，王晓东等.医院与社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的临床特点和耐药性的对比分析，Chinese General Practic,2013,16(1A):93-94；
4、喻玲丽，丁丽丽，韦艳等.社区获得性和医院获得性MRSA感染的差异.中国感染控制杂志，2012，11(5)：345-347；
5、顾克菊，王雪文，钟秀君等.社区获得性和医院获得性MRSA感染监测.中国感染控制杂志，2011，10(2):136-138；
6、倪双龙，魏志平.社区获得性MRSA感染的耐药性分析.Modern Practical Medicine, 2014, 26(9)：1108-1109；
7、2011 年美国感染病学会治疗成人及儿童 MRSA 感染临床实践指南.
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