惊险！这个腰椎CT的“大坑”值得大家警惕！
2018/2/27 医学界急诊与重症频道
单纯腰椎胶片容易造成误诊，腰椎CT无法直接扫描到病变部位，以后碰到腹痛的患者，一定要仔细的询问病史、症状及体征。
作者｜水如烟
来源｜医学界急诊与重症频道
今天的患者有点少，可能因为是2018年第一天的缘故吧，不紧不慢地写着报告，时间过得非常快，还有五分钟就要下班了，还有一个颅脑及腰椎CT未完成，都不是急诊患者，打算明天一早再写，今天正点下班。
当时抱着随便看看的态度，打开了腰椎CT，看完软组织窗的轴位图像后立刻变得不再淡定，扫描范围内肠系膜有种“旋涡状”的改变，脑中闪现出“肠扭转”三个字。
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病例介绍
打开患者的门诊病历：
患者，男性，50岁，以“腰部疼痛不适两个月”于脊柱外科门诊就诊，伴有脐周部疼痛，无下肢麻木及无力。
体格检查：腰椎曲度可，椎旁肌痉挛压痛，左侧腰部压痛，下肢肌力感觉可。
临床初步诊断：腰椎退变；腰部肌筋膜炎。
病历上没有明显的信息提示患者可能患有“肠梗阻或者肠扭转”，马上和周围同事会诊，得出一致结论： 所见中下腹肠系膜呈“漩涡样”改变, 考虑中下腹系膜扭转可能(图1-3 )。
图1 轴位 图中+字形为病变部位
图2 轴位
图3 冠状位
马上按照危急值上报流程，拨打开具申请单医生的电话，告知患者病情，再由临床医生打电话通知家属，记录完成后心里算是松了一口气，接着仔细看了剩下的颅脑CT，未见明显异常，终于可以安心地下班了。
第二天来到医院，再次拨打临床医生电话询问病情，患者被及时收治入院，完善了全腹部CT检查，CT示乙状结肠冗长，肠管排列紊乱，部分系膜、血管及肠管扭曲呈漩涡征，部分结肠明显扩张积气，并可见液气平面(图4-12)。考虑结肠扭转伴不完全性梗阻。
患者昨天接到电话时已坐上回家的车，本打算明天拿到检查结果后再来就诊，幸好我们通知的及时，否则病情经过一天的变化，真的可能是不堪设想。后来患者转入胃肠外科就诊。
图4
图5 图中+字形为病变部位，为方便观察，下图中相同部位未再标注
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图12
病史简介
仔细询问病史：患者自述最近两天出现无明显诱因腹痛，为脐周阵发性疼痛，程度中等，可以忍受，肛门排气减少，停止排便，因平素有便秘，所以未在意，无腰背部及肩部放射痛，轻微腹胀，无恶心及呕吐。
查体：T37.5℃ P97次/分 R20次/分 BP140/89mmHg，神志清，精神可，全身皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹部膨隆，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，全腹深压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音约8次/分，可闻及高调肠鸣音及气过水声。
后来患者接受结肠碘佛醇造影：对比剂经直肠、乙状结肠、降结肠达横结肠，乙状结肠冗长迂曲，局部扭转，对比剂通过略受阻。
至此，患者可以明确诊断为结肠扭转并不完全性梗阻。
完善相关检查后请消化内科尝试内镜下复位，镜下见乙状结肠冗长，壁水肿，局部扭转，复位成功。考虑患者乙状结肠冗长，为避免再次发生肠扭转，决定后期对患者行乙状结肠部分切除术。
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讨论
肠扭转是一种严重的急腹症，为肠梗阻的常见原因之一，其病情发展快，一旦延误诊断和治疗，可导致肠穿孔、坏死等严重并发症，成人死亡率约10%～67%。
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病因
肠扭转除先天性发育异常，如肠旋转不良、留有过长的肠系膜以及束带等原因以外，还主要包括有术后粘连、肿瘤、肠道蛔虫症以及饱餐后运动等。
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CT检查
目前CT是检查急腹症的重要方法。肠扭转多层螺旋CT除表现如肠管积液、积气、扩张及多个大小不一的气液平等常见的肠梗阻表现以外，还有以下征象:
(1)漩涡征:旋转肠曲围着某一中轴盘绕聚集，以其肠系膜血管的走行异常和不正常旋转式的闭袢性肠梗阻而形成。
CT常规血管造影显示肠系膜血管的走行异常如动脉的漩涡样改变、血管的移位跨越中线(转折)、血管变细或突然中断等。
MPR冠状位重建可见肠系膜血管纠集扭曲、移位。
需注意的是其他一些非肠扭转的肠管、肠系膜疾病同样也可表现为肠管的“漩涡征”，称“假漩涡征”，鉴别两者最有价值的方法就是CTA，因为肠扭转的同时必伴有血管的扭曲旋转，“血管漩涡征”的特异度很高，可作为肠扭转的特异性征象与肠管“假漩涡征”进行鉴别。
(2)“鸟喙征”：表现为扭转后两端未被卷入“涡团”的肠管因充气、充液或内容物而扩张，漩涡缘的肠管呈鸟喙样变尖。钡剂灌肠易显示乙状结肠远端的“鸟喙征”，而螺旋CT结合后处理技术可显示扭转肠管两端的“鸟喙征”，可利用MIP沿扩张的肠管追踪梗阻点并判断扭转团的边缘，能够满足现代微创手术对肠扭转的定位要求。
(3)肠壁强化减弱、腹腔积液和“靶环征”：肠扭转后肠壁血管扭转受压，肠壁缺血引起肠壁强化减弱，静脉回流受阻使肠壁水肿增厚呈“靶环征”。腹腔积液与肠管渗出液及肠管坏死、穿孔有关。
(4)“U字征”或“S字征”：提示扭转肠袢的解剖形态及位置的改变，常出现在乙状结肠扭转患者，扭转的肠管呈“U字”或“S字”形改变。
综上所述，螺旋CT扫描及MPR、MIP重组对肠扭转的定性、定位诊断具有重要价值，检查急腹症或肠梗阻患者时，发现肠管的“漩涡征”、“鸟喙征”、“靶环征”等时，应该考虑到此病，并继续行血管重组，分析肠系膜血管有无“漩涡征”或走行异常等情况，肠扭转的诊断不难确立。
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从本例患者得到的经验与教训
本例患者以腰疼为主诉就诊，因此忽略了肠扭转或梗阻的可能性；如果不看影像报告，单纯看腰椎胶片也很容易漏诊，首先腰椎CT的扫描范围以腰椎为主，不一定可以扫到病变部位的肠管，其次就算同本例患者一样，病变在扫描范围内，但胶片上主以显示椎间盘或者椎体为主，单纯的一两个层面不太容易定性为肠扭转或者梗阻，这个时候就需要影像科医师的协助。
仔细思考这个病例，其实患者主诉中提到了脐周疼痛，但是因其临床表现及体征不明显而忽略了，因此以后遇到腹痛的患者，一定要仔细询问病史、症状及体征。
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