全麻下输血发生严重过敏，抢救成功丨病例分析
2016/12/11 医学界麻醉频道

    

     输血已成为临床抢救、治疗危重患者的一种不可替代的治疗手段，术中输血过敏反应在临床麻醉工作中较为常见，大多为轻度，全麻下严重过敏性休克却不多见。现就本院1例全麻下输血引起过敏性休克的抢救报道如下。

     作者：谢景远，张帆，夏中元

     来源：医学界麻醉频道

     临床资料

     1、一般资料

     患者，男，43岁，体重70 kg，因颞叶恶性肿瘤在气管插管全身麻醉下行颞叶切除术，自诉无过敏史，术前Thbc 105.0 g/dL，Hct 31%，其他术前检查无明显异常。入室血压150/111 mmHg，心率75次，脉搏氧饱和度98%。

     麻醉诱导：长托宁0.5 mg，丙泊酚50 mg，依托咪酯10 mg，舒芬太尼40 ug，顺式苯磺酸阿曲库铵20 mg，麻醉诱导平稳，气管插管顺利，并行颈内静脉穿刺及足背动脉穿刺置管，术中丙泊酚、瑞芬太尼、顺式苯磺酸阿曲库铵全凭静脉麻醉，术中患者生命体征平稳。

     2、术中过程

     患者肿瘤较大，手术复杂，手术时间长，术中失血明显，失血量约800 ml，给予晶体、胶体液维持循环稳定，血压一直维持在110/75 mmHg左右，氧饱和度一直为100%。9h后手术临近结束，血气示Thbc 78.1 g/dL，Hct 28%，其余血气分析无明显异常。

     输血浆200 ml后，患者无异常，随后输入浓缩红细胞2 u，5 min后血压逐步下降，减浅麻醉后，血压、心率仍然缓慢下降，间断给予甲氧明及多巴胺无效，高度怀疑输血过敏，此时已输红细胞10 min，约30 ml，血压75/55 mmHg，心率60次/分，氧饱和度降至97%，此时患者皮肤无明显异常。

     3、抢救过程

     麻醉医生高度怀疑为红细胞悬液引起的严重过敏反应后，立即停止输血，换输液器输入复方氯化钠注射液，立即静注氢化可的松50 mg，5%氯化钙注射液10 ml，间断给予多巴胺，血压仍进行性下降，血压最低值40/30 mmHg，心率44次/分，氧饱和度95%，立即静注肾上腺素30 ug后血压、心率开始缓慢回升，静注甲强龙80mg后血压、心率大幅度回升，泵注多巴胺也开始起效，血压、心率逐步回升至正常，暂停泵注多巴胺后患者生命体征保持平稳。

     此时麻醉医生手伸入无菌单触诊发现患者腹部皮肤出现直径约2-3 cm的斑丘疹。1 h后手术结束，揭开无菌单，患者腹部皮肤斑丘疹直径缩小，约0.5-2 cm。

     术后所拍患者皮肤症状：

    

    

     患者清醒后生命体征平稳，拔管后安返ICU。由于病情发现及时，处理得当，患者恢复良好，24 h后随访已无异常，无并发症发生。

     讨论

     全麻输血期间，患者出现不明原因的血压下降，过敏反应是一个不可忽略的因素。本病例在输血初始血压缓慢下降，输血后10 min血压急剧下降，血管活性药物无效。本病例为典塑的输血所致的过敏性休克，输血前认真查对无误，发生过敏反应后余血送检验科、中心血站化验无异常。分析过敏原因可能是病人对血中的一种可溶性物有应变性，也可能是输入血中含IgA，而病人缺少IgA形成抗IgA导致发生过敏反应，因此，常规的术前输血免疫学检查并不能完全杜绝输血过敏反应。

     输血所致的过敏性休克枪救成功的关键在于及时发现和处理。全麻下患者的中枢神经被高度抑制，机体反应能力可能下降，因此，过敏典型临床症状和体征可能不会及时表现出来，容易出现误诊，更不能依靠皮肤、粘膜症状来判断是否发生过敏，急剧的血压下降是全麻下过敏休克的特征性表现，常与输血有密切关系，但也容易错误判断为其它原因所致，延误抢救时机，导致严重后果。

     严重过敏反应发生后，除应立即停止可疑药品或血液的输入外，应立即采取急救措施，稳定呼吸和循环系统，挽救患者生命。

     (1)稳定循环：

     a. 快速输注电解质溶液。补充过敏所致毛细血管渗漏的液体丢失，维持有效循环容量。

     b. 及时静注小剂量肾上腺素。肾上腺素的β2受体激动作用可以缓解支气管平滑肌痉挛；α受体激动作用可以使皮肤、粘膜、内脏血管收缩，并能兴奋心肌、增加心输出量，并使血压回升；同时能够抑制炎性介质释放，是过敏性休克的首选抢救药物。如循环严重严重抑制时还可以持续静脉输注苯肾上腺素、去甲肾上腺素、血管加压素和胰高血糖素。

     (2)缓解支气管痉挛：

     a. 如非全麻术中，应吸入纯氧，必要时气管插管。

     b. 给予吸入麻醉药，加深麻醉。

     c. 可吸入沙丁胺醇或静注氨茶碱。

     (3)静注肾上腺皮质激素：

     地塞米松虽抗炎作用强，持续时间长，水钠储留作用小，但起效慢，达峰时间长(12-24 h)，因此过敏反应时并非首选，宜选用不需要代谢直接作用于其受体的氢化可的松，1-2 mg/kg，可6 h后重复给予，24 h不超过300 mg。也可静注甲强龙1 mg/kg，最大不超过1 g。(本部分参考《2014版中国麻醉学指南与专家共识》)

     本病例由于输入的血量较少，且发现及时，抢救措施得当，病人转危为安。此病例也提示：

     a. 输血前除常规检查外，献血员、受血员应检查免疫球蛋白。

     b. 术中如需输血应尽量在手术室输完，一旦出现严重过敏反应，可以更为及时有效的采取抢救，此患者发生过敏性休克后，在气管插管全麻下血氧饱和度也很快降至95%，若术后发生在夜晚的普通病房，可能就很危险了。

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