胸骨后甲状腺肿的麻醉要点，你掌握了吗？
2016/12/12 医学界麻醉频道
通畅安全的气道是整个麻醉管理的重中之重。
作者：一叶飘零
来源：医学界麻醉频道
什么是胸骨后甲状腺肿瘤？
胸骨后甲状腺肿瘤是指肿大甲状腺大部分或全部进入胸骨人口的一种类型，因其与纵隔邻近，临床特征、诊断和手术处理有特殊性，其定义、诊断、定位、手术径路及并发症等诸多方面还有不同的观点。
胸骨后甲状腺肿瘤给麻醉医生带来哪些挑战？
气道管理重中之重，全程都需要评估气管软化的情况
胸骨后巨大甲状腺肿瘤可以使得颈部大血管、气管受压移位及变窄、软化，给手术操作带来困难，术中肿物一旦切除，软化的气管壁就会因为失去支撑而发生塌陷，导致气道出现梗阻的情况，严重者甚至可以完全闭塞。
因此通畅安全的气道是整个麻醉管理的重中之重。尤其是巨大胸骨后甲状腺肿大麻醉全程都需要评估气管软化的情况。
①术前要仔细评估肿瘤对气管压迫严重程度，是否已造成气管移位和气管腔变窄，通气功能是否受到影响，气管导管置入有无困难，有无气管软化的可能。
②如果术前CT提示气管明显受压变形，前壁与肿块界线不清，当气管导管置入成功后应同时关注了气管软化存在的可能性。
③术者在肿块切除时也应检查气管是否存在软化，评估拔除气管导管后，会不会发生气道梗阻从而引起窒息。
④术后患者充分清醒，吞咽反射恢复，潮气量、呼吸频率均达拔管指正后再准备拔管，要充分吸净气管及口咽部的分泌物，若条件允许可在纤维支气管引导下将气管导管前端退至狭窄，察看气管是否有塌陷或狭窄。
肿瘤术中分离要警惕心血管事件发生的可能
巨大甲状腺肿瘤切除手术过程中，创面大，颈部血管丰富，加之术者对颈动脉窦及迷走神经的局部刺激及压迫易导致血压、心率和呼吸的改变。
术中应该加强与术者的沟通，在术者剥离肿瘤及止血的过程中要严密监测循环指标，如果出现异常情况，可提醒术者暂停手术操作，防止过度刺激发生严重心血管事件。
可能存在的困难气道，需要麻醉医生要掌握清醒插管的技巧
由于胸骨后巨大甲状腺肿物常常压迫气道，使得气道变异，为了保证麻醉安全，多采用纤支镜清醒插管，在纤支镜可视引导下通过气道狭窄部分。
很多麻醉医生对于如何清醒纤支镜引导插管不太明了，我们简单的回顾一下插管步骤。
①简单告知患者，我们将要如何操作以及需要患者如何配合。
②术前可应用减少患者分泌物的药物(例如常用的长托宁等)使得口腔保持干燥，减少操作难度，使用血管收缩剂进行鼻腔准备，同时在气管导管套囊、以及气管导管与纤支镜接触的地方涂抹适量润滑剂。
③完善的表面麻醉加良好的镇静，清醒插管成功的重要保证，可采用右美托咪定镇静(推荐泵注，不主张静推)+气道表麻。
④操作时，记得患者头要后仰位置，镜头向上找，很多人会说纤支镜不太好用，或者用得不顺手，纤支镜使用时如果没有禁忌的话，让助手帮你托好下颌，使得患者头部尽量呈后仰位，例如下图这样，是最容易找到声门的位置。找到声门后，叮嘱患者深吸气，深入镜头，之后再送管即可。
最后在临床工作中，要提高对于胸骨后甲状腺肿物麻醉管理的重视程度，如果对这类患者困难气道的认识不足，评估不充分，处理不当讲有可能导致气道控制失败，呼吸道通畅难以保持，最终可能造成气道阻塞、窒息、心跳骤停等严重后果。
注：文中图片来源于网络。
参考文献
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[6] 孙建良：巨大胸骨后甲状腺肿伴气道梗阻患者的麻醉处理.
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