装起博器患者原位心脏移植术的麻醉处理1例
2017/3/7 医学界麻醉频道

    

     起搏器患者围术期应当着重注意什么？终末期心脏病患者心脏移植术的术前准备、围术期监测、麻醉诱导、麻醉管理注意事项有哪些？你都知道吗？

     作者 | 杜中东 湖北省武警总队医院麻醉科

     余奇劲 武汉大学人民医院麻醉科

     来源 |医学界麻醉频道

     心脏移植手术曾经如此神秘，10余年前，国内仅有寥寥几家医院可以实施。目前大江南北，国内几十多家医院已经能够成功实施，科技日新月异，百姓受益匪浅。

     一

     病例介绍

     患者谢某，男，54岁，62Kg，身高172cm，以“活动后心慌、气短2年余”入院，2年前确诊为“冠心病、心肌梗死”，抢救治疗后在地方医院行“冠状动脉支架术”，术后恢复不理想,发生恶性心率失常、房颤，抢救成功后，48h及于左前胸锁骨下行埋藏式心脏复律除颤器(ICD)，术后心功能好转。近年来心功能不全逐步加重，以“冠心病、陈旧性心肌梗死、心房纤颤、心功III-IV级”入院，术前心电图示：起搏心律，陈旧性下壁、前壁心肌梗死，终末期扩张性心肌病。超声心动图示：左房大(前后径4.7cm)，左室明显增大(前后径7.4cm)，肺动脉压力54mmHg，心功能：FS7%，EF16%。

     术前准备： 患者术前治疗以强心利尿支持心功为主，以果糖、激化液保护心肌。赛民哌75mg，甲基强的松龙250mg，奥美拉唑40mg，速尿20mg，果糖10g+Vc+V6+Vk+胰岛素6u静脉滴注，多巴胺3μg.kg-1.min-1+多巴酚丁胺3μg.kg-1.min-1加0.9%生理盐水泵入，前列腺素E18μg.kg-1.min-1泵入。术前30min肌注吗啡10mg、东莨菪碱0.3mg。

     围术期监测：入室面罩给氧，监测心电图、无创血压、脉搏氧饱和度，左桡动脉穿刺置管监测直接动脉压、右锁骨下静脉穿刺置双腔管，右颈内静脉穿刺置Baxter Swan-Gans导管，监测中心静脉压CVP、肺动脉压PAP、CO、CI、SVO2，监测血气、电解质、尿量等。开胸前CVP7mmHg，CCO2.7L/min,SVR1917dn-s/cm5,PVR295dn-s/cm5,SV36ml/b,MPAP36 mmHg,PAWP23mmHg,CCI1.5L/min/m2。

     麻醉管理：咪唑安定0.1mg.kg-1，芬太尼5ng.kg-1，维库溴铵0.12mg.kg-1快速诱导插管。术中麻醉维持以芬太尼0.02mg.kg-1+维库溴胺0.2mg.kg-1+咪唑安定0.25mg.kg-1，6-8ml/h静脉泵入。血管活性药物多巴胺3μg.kg-1.min-1+多巴酚丁胺3μg.kg-1.min-1泵入维持血压，硝酸甘油0.5-1μg.kg-1.min-1泵入扩张冠状动脉，转流前给予甲基强的松龙500mg。呼吸管理：潮气量380ml，呼吸频率18次/分。切皮前由起搏器厂家技术人员调节触发式起搏心率为固定起搏心率。

     体外循环管理：中度低温体外循环，使用德国Jostra体外循环机，Medtronic膜肺，预充液采用晶、胶体结合：库血600ml,贺斯500ml，林格液500ml，20%白蛋白300ml，20%甘露醇250ml，5%NaHCO3150ml、抑肽酶200万u，甲基强的松龙1000mg。维持MAP60-80mmHg，灌注流量2.4-2.6L.min-1.m2,静脉血氧饱活度70%以上。转流时间124min，阻断时间50min，开放主动脉前即刻注入甲基强的松龙500mg，心脏复苏时间20分钟，电击复跳。静脉泵入多巴胺3μg.kg-1.min-1+多巴酚丁胺3μg.kg-1.min-1，维持心率80-120次/分，安置心内起搏器。关胸前CVP7mmHg，CCO6.1L/min，SVR794dn-s/cm5，PVR156dn-s/cm5，SV79ml/b,MPAP18mmHg，PAWP6mmHg，CCI3.6L/min/m2。

     手术结束后经中心静脉泵入鱼精蛋白对抗肝素，送入ICU，术后超声心动图示：左房稍大(前后径3.7cm)，左室不大(前后径约4.0cm)，心功能：FS34%，EF65%。肺动脉压力约28mmHg。术后24小时拔管。

     二

     讨论分析思考题

     1 本例患者治疗方法心脏移植是否恰当？

     2 起搏器患者围术期应当着重注意什么？

     3 终末期心脏病患者心脏移植术的术前准备、围术期监测、麻醉诱导、麻醉管理注意事项有哪些？

     三

     临床思维要点

     1 心脏移植是目前治疗终末期心脏病的最有效方法。

     2 熟悉起搏器的使用方法和它干扰因素以及干扰因素如何应对。

     3 终末期心脏病患者心脏移植术中麻醉至关重要，麻醉围术期应把握几个要点：术前准备、围术期监测、麻醉管理、体外循环管理、去神经心脏心率的纠正、心肌收缩力的增加和肺并发症的预防和处理。

     三

     参考答案

     1 心脏移植是目前治疗终末期心脏病的最有效方法，围术期的麻醉、转流及手术配合极为重要。

     2 该病人为冠心病携带起搏器患者,术前为心室触发式起搏心率，术中电刀的使用可能会诱发心律失常，体外循环建立前的心律失常可导致心脏停博，后果严重。因此，术前联系厂家技术人员，于麻醉后切皮前调节触发式起搏心率为固定起搏心率。

     3.术前准备： 情绪稳定，循环平稳。终末期的心脏病病人心功能极差，紧张、激动的情绪波动都会影响病人的循环稳定，术前晚及麻醉前半小时口服安定、雷尼替丁；或酌情肌注吗啡、东莨菪碱，使病人进入手术室时情绪稳定，循环平稳。镇静药的应用应严格掌握取舍和酌情改变用量，防止相对逾量所造成的心搏出量进一步降低，否则使麻醉一开始就陷入困境。

     围术期监测： 除常规监测外，有创的桡动脉监测，Baxter Swan-Gans漂浮导管的放置可监测心功能变化趋势及移植受体对各种治疗处理的反应，便于维持循环在最佳状态。

     麻醉管理： 冠心病病人手术麻醉的原则是保持心肌氧供和氧耗平衡，避免氧供减少,氧耗增加，麻醉诱导避免使用对心肌有移植作用或影响心率的药物，故诱导时用大剂量芬太尼以及适当延长诱导时间能较好地维持心率的稳定，保持或略慢于术前静息状态下的水平，以此维持心肌氧的供需平衡。麻醉中血管扩张药的合理应用占重要地位，能防止冠状动脉狭窄和痉挛，减轻心脏负担。保持心率在90次/分左右，平均动脉压在50-90mmHg，麻醉深度维持在较浅的水平，既要保持患者代偿所必须的应激能力，又要抑制手术强烈刺激所造成的心血管反应。轻度的过度通气有利于心肌和组织的有效氧供，使PCO2在30-35mmHg，防止肺血管的收缩。

     去神经心脏心率的纠正：移植后的心脏去神经，心脏活动依赖于内在的固有节律性，循环中的儿茶酚胺、Frank-starling机制，外源性激素影响来维持基本的排血量，心脏复跳后心率可能较慢，所有通过心脏自主神经进行的调节机制均失去作用，使用阿托品没有作用，需常规安放起搏器。异丙肾上腺素不仅增快心率，还增加心肌收缩力，降低肺/体循环阻力。

     心肌收缩力的增加和肺并发症的预防和处理：移植受体由于术前心脏病而继发肺动脉高压，肺血管损害；长期适应于正常肺阻力的供心难以适应突然增高的肺阻力，从而产生右心功能衰竭；同样尚保留一定弹性、长期适应于右心低心排的肺小动脉，突然接受供心较高的心排血量而发生痉挛，进一步增加肺血管阻力，加重右心功能衰竭。体循环的肺隔离、肺缺血再灌注损伤和体外循环中炎性因子对肺血管的损害，更加重肺的损害。前列腺素E1可以扩张肺动脉，降低肺血管阻力和肺动脉压力；提高肺血流量，改善肺通气-灌注比例，提高血氧，改善分流，对恢复心肺功能十分有利。正性肌力药物多巴胺、多巴酚丁胺能提高心肌的收缩力，改善肾功能以及维持正常血压起到重要作用。

     综上所述，心脏移植术中麻醉至关重要，麻醉围术期应把握几个要点：术前准备、围术期监测、麻醉管理、体外循环管理、去神经心脏心率的纠正、心肌收缩力的增加和肺并发症的预防和处理。

     【参考文献】

     余奇劲，肖兴鹏 主编. 围术期麻醉相关高危事件处理[M]. 北京：人民卫生出版社，2011:470-473.

     【作者简介】余奇劲(1972--)，男，湖北咸宁人，医学博士，副主任医师，武汉大学硕士研究生导师，研究方向：围术期医患安危。

    

    

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