术后镇痛方案新思路,不容错过!
2017/3/25 医学界麻醉频道

    

     联合使用对乙酰氨基酚和 NSAIDs 或奈福泮要比单独使用大部分镇痛药更能够减少吗啡的用量。

     来源 | 麻醉学论坛

     每年在全世界范围内有超过 2.3 亿例大手术,其中约有 20%~40% 的病人术后存在剧烈疼痛。病人自控镇痛(PCA)在术后镇痛的管理中已有广泛的改进。

     吗啡是众多的止痛药中具有代表性的一类药物,但是它也有局限性,例如:缓解运动性疼痛效果一般,以及恶心呕吐等副作用。

     平衡镇痛是指结合不同的镇痛药物,在减少疼痛的同时降低吗啡的用量,从而减少其副作用。因此,一些非阿片类药物和弱阿片类药物(统称为非吗啡类药物 analgesics other than morphine,AOM)通常单独或者联合吗啡一起用于术后镇痛。

     但是哪一类 AOM 能提供最佳疗效还不清楚。Martinez 教授等进行了一项系统评价,旨在比较AOM 单用或合用与安慰剂或另一种 AOM 对病人术后镇痛的影响。研究结果发表在 2017 年第一期的 British Journal of Anaesthesia 上。

     该研究的纳入标准:

     1. 随机对照试验;

     2. PCA 至少持续 24 小时;

     3. 至少进行一种 AOM 同安慰剂或者同另一种 AOM 的比较。不限给药途径、方式和剂量。

     该研究排除了标准:

     1. 除 PCA 外还有连续的吗啡输注;

     2. PCA 包含除吗啡外的另一种阿片类药物;

     3. PCA 少于 24 小时;

     4. 除PCA 外使用了区域神经阻滞;

     5. 术后 24 小时需要机械通气等。

     该研究的主要结局指标包括术后 24 小时的吗啡总用量和疼痛评分。次要结局指标包括术后 24 小时的恶心呕吐发生率等。经过文献筛选,最终共纳入 135 篇研究包含 13287 例病人。其中有一半的试验是腹部手术,有四分之一的是妇科手术。

     合并统计量显示吗啡同以下六种 AOM 类药物分别联合应用时用量减少(均数下降 7.4~14.6 mg/24 h),包括:曲马多,奈福泮,对乙酰氨基酚,非甾体类抗炎药(NSAIDs),COX-2 抑制剂,α2 受体激动剂。吗啡同以下两两组合的 AOM 药物联合应用时,用量显著减少(均数下降超过 20 mg/24 h),包括:对乙酰氨基酚 +NSAIDs,对乙酰氨基酚 + 奈福泮,曲马多 + 安乃近。

    

     不同镇痛药物对节约吗啡用量和疼痛评分的影响

     单独使用 NSAIDs 和 COX-2 抑制剂,以及对乙酰氨基酚 +NSAIDs+ 曲马多联合应用可以显著降低疼痛评分。单独使用 NSAIDs,类固醇和 α2 受体激动剂可以降低恶心呕吐发生率。

    

     不同镇痛药物对术后恶心呕吐的影响

     本研究存在以下不足:

     1. 本系统评价是建立在众多单中心小试验的基础上,存在证据质量的显著不平衡;

     2. 在主要结局指标上异质性很大;

     3. 本研究只关注了镇痛药物,但并没有考虑到其他药物或方法,例如:抗痛觉过敏药物和 / 或区域阻滞等。

     综上所述,在 PCA 中联合使用对乙酰氨基酚和 NSAIDs 或奈福泮要比单独使用大部分镇痛药更能够减少吗啡的用量。α2 受体激动剂、COX-2 抑制剂和 NSAIDs 三种药物单独使用的镇痛效果是最好的。本研究也为临床医生选择最佳的术后镇痛方案提供了新的思路。

    

    

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