一场由皮皮虾惹的祸，麻醉医生怎么破？
2017/5/23 医学界麻醉频道

    

     美味的皮皮虾竟然闯祸了，它的一条腿卡到了一名30岁男子的气管里，导致该名男子出现了呛咳、呼吸困难而急诊入院，碰到这类紧急情况，麻醉医生如何破解？

     作者丨一叶飘零

     来源丨医学界麻醉频道

    

     惊魂一刻

     4月26日晚，中国医科大学附属第一医院急诊室来了一名特殊患者，当时医生在问诊的时候几乎已听不到该患者的声音。

     原来是由于该患者1天前在吃虾爬子(学名：皮皮虾)的时候，第一个虾爬子还没吃完，就着急剥开第二个，导致一条虾爬子腿掉到了气管里，出现了呛咳、呼吸困难。

     最后经医生诊查发现该患者右主支气管异物嵌顿，之后在全麻下经硬质支气管镜，将异物顺利取出，第二天患者恢复良好而出院。

     问题来了，碰到气管异物，我们该如何麻醉呢？

     1. 气管异物多见于小孩，死亡率居高不下

     气道异物是导致4岁以内儿童意外死亡的主要原因。在美国，每年约有500～2000个儿童因气道异物死亡，入院后死亡率为3.4%，国内报道的入院后死亡率在0.2～1%。

     气道异物多见于3岁以内的婴幼儿，所占比例约为70～80%，4～7岁的学龄前儿童约占20%。男孩发病率高于女孩。80%以上的气道异物位于一侧支气管内，右侧支气管异物多于左侧，少数位于声门下及总气道内。

    

     不同类型气管异物示意图

     2. 麻醉术前如何评估？

     ① 首先评估患者的一般情况 。

     不合作的小儿可采取七氟烷吸入诱导方案，小于10个月的患儿置入喷射通气导管可能影响支气管镜的置入和操作视野，可选择保留自主呼吸或经支气管镜侧孔通气方案。

     ② 再次仔细评估气管异物。

     判断异物的位置、大小、种类、存留时间。评估是否存在呼吸系统的合并症和异物导致的并发症。

     最后是对医疗团队，主要是耳鼻喉科医生的评估(如果是坑货队友，那种酸爽，你懂得!)

     3. 常见的几种气管异物麻醉方法

     ① 吸入七氟烷方案

     A. 经面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸，开放静脉后注射阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.5mg/kg。观察呼吸幅度和频率，如果发现呼吸抑制，酌情降低氧流量或松开面罩以降低吸入药物浓度。

     B. 等麻醉达到一定深度时(持续吸入七氟烷5min以上，2.2～2.3MAC)，用喉镜暴露声门，经喉麻管以2%的利多卡因(3～4mg/kg)在声门上和声门下行喷雾表麻。

     C. 继续吸氧(含七氟烷)数分钟至呼吸平稳、氧饱和度稳定于满意数值时由耳鼻喉科医生取出异物。

     D. 手术结束后，将患儿置于侧卧位，继续经面罩吸氧至苏醒。

     ② 瑞芬太尼复合丙泊酚方案

     A. 七氟烷吸入诱导后开放静脉，静脉注射阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.5mg/kg，停止吸入七氟烷。

     B. 丙泊酚200ug/kg/min持续输注，瑞芬太尼以0.05ug/kg/min的速率开始输注，逐渐增加输注速率(每次增加0.05ug/kg/min)，直至呼吸频率下降至接近生理值。

     C. 用喉镜暴露声门，经喉麻管以1%的利多卡因(2mg/kg)在声门上和声门下行喷雾表麻。

     D. 继续吸氧数分钟至呼吸平稳、氧饱和度稳定于满意数值时开始手术，置入支气管镜后，将支气管镜侧孔连接麻醉机供氧。

     E. 手术结束后停止输注丙泊酚和瑞芬太尼，将患儿置于侧卧位，经面罩吸氧至苏醒。

     ③ 经支气管镜侧孔行控制通气

    

     A. 麻醉满意后由耳鼻喉科医生置入支气管镜，将支气管镜的侧孔连接麻醉机，增加氧流量，手控辅助呼吸，以胸廓起伏来判断通气量是否足够。

     B. 术中以丙泊酚(200ug/kg/min)持续输注，必要时追加肌松药。如果支气管镜进入患侧时间较长引起低氧血症时，可以请耳鼻喉科医生将支气管镜退至总气道，待通气改善、氧饱和度上升后再行手术。

     C. 手术结束退出支气管镜以后插入喉罩，将小儿置于侧卧位，停止输注丙泊酚；也可面罩通气至自主呼吸恢复。

     D. 待自主呼吸恢复，潮气量、呼吸频率、呼末二氧化碳等指标达到理想值时拔出喉罩，继续观察至苏醒。

     ④ 经喷射通气导管行手动喷射通气

    

     A. 麻醉诱导后，在麻醉喉镜引导下经鼻插入喷射通气导管至声门下2 cm(避免置入过深)，将喷射通气导管连接手动喷射通气装置(如Manujet Ⅲ)行手动喷射通气，1岁以内小儿压力设置为0.1～1 bar，1岁以上小儿压力设置为1～2.5 bar，通气频率为20～35次/分钟，以胸廓起伏来判断通气量是否足够。

     B. 由耳鼻喉科医生置入支气管镜开始手术，术中以丙泊酚200ug/kg/min持续输注，必要时追加肌松药。

     C. 手术结束退出支气管镜以后拔出喷射通气导管，插入喉罩，将小儿置于侧卧位，停止输注丙泊酚。

     D. 待自主呼吸恢复，潮气量、呼吸频率、呼末二氧化碳等指标达到理想值时拔出喉罩，继续观察至苏醒。

     再次强调，一定要做好表面麻醉，防止气道痉挛!

     4. 术中碰到紧急情况如何处理？

     若患者因异物阻塞总气道而有明显紫绀、意识不清等表现时，应立即由耳鼻喉科医生插入支气管镜取出异物或将异物推入一侧支气管，条件不具备时也可由麻醉医生尝试气管插管。

     钳取异物过程中可能发生异物脱落、嵌顿于声门下造成窒息等紧急情况，此时如果难以快速取出异物，可将异物推入一侧支气管，待通气状况改善以后再行支气管镜检查。

    

    

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