“全国第一胖”来找你麻醉，药物剂量如何计算？
2017/5/30 医学界麻醉频道
7岁135斤，9岁200斤，15岁300斤，440斤的中国“首胖”黄涛(化名)被推进手术室，接受自己的第一次外科减重手术，假如“全国第一胖”来找你麻醉，药物剂量如何计算？
作者 | 一叶飘零
来源 | 医学界急诊与重症频道
440斤的大胖子来找你麻醉，麻药剂量该给多少？
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一
首先来谈谈肥胖给患者带来哪些病理改变？
第一，对呼吸的影响，主要体现在机体内氧供与氧耗之间的不协调。
1. 体重增加，氧耗量及co2产生均增加。因此，即使在安静状态下，肺泡通气量亦应增加。
2. 机体的氧供减少：因体重增加，胸、腹壁重量增加，故胸壁顺应性降低，致呼吸作功增加，呼吸肌力弱，易致通气不足。
3. 胸壁顺应性降低尚可致肺容量减少，frc减少。在直立位直可能frc+vt≥cc,而仰卧头低位时cc>frc+vt。这种闭合气量的增加将导致v/q失调及低氧血症。
第二，对循环的影响。
是血容量及心输出量均与体重成比便增加(每增加1kg脂肪，血液灌流量需增加0.1l/min)，故心脏前、后负荷增加，心脏作功增加，早期即可出现高血压病。肺内血容量增加可致肺动脉高压。
第三，肥胖患者脂肪侵及肝、肾可出现脂肪肝及蛋白尿。
最后，是对药物代谢的影响。
肥胖者因体内脂肪增加，当按体重给药时应慎重。理论上说，脂溶性药物如芬太尼、硫喷妥钠、苯氮二卓类及挥发性麻醉药其消除半衰期(t1/2β)可延长，而清除率(cl)当减缓。而临床观察目前结论不一。
二
那么肥胖患者该如何给药呢？
下面就来分享我们的干货，图文并茂哦～
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常见的几种体重给药计算方式：
1. 实际体重(Total body weight)：
通常给药都是按照实际体重，但对于肥胖患者按实际体重给药则会导致药物过量。
2. 理想体重(Ideal body weight)：
是指对人体寿命及健康最理想的体重，理想体重=22×身高的平方。按理想体重给药会导致剂量不足。
3.体表面积(Body surface area)：
即人体表面积，计算公式为体表面积(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×体重(kg)-0.1529。体表面积通常用于化疗药物剂量的依据，但极少作为麻醉药物的给药依据。
4.廋体重(Lean body weight)：瘦体重又称去脂体重，等于实际体重×(1-体脂率)。瘦体重被认为肥胖患者最理想的给药依据。缺点是无法精确计算。
体脂率的参照图
三
常用麻醉药物肥胖患者给药指南
丙泊酚
丙泊酚是目前最常用的诱导药物，具有高脂溶性的特点，能够快速从效应室再分布至血浆进而转运至外周组织。因此，心输出量对单次注射后血浆峰浓度的影响巨大。
当持续输注丙泊酚时，随着实际体重的增加，其表观分布容积和清除率也随之增加。
基于上述两点，研究建议在持续输注丙泊酚时，按照实际体重计算药物用量。而在诱导时则依据瘦体重给药。诱导时按瘦体重给药和实际体重给药，病人意识消失的时间无差别。
阿片类药物
阿片类药物的副作用主要发生在肥胖病人身上。
肥胖病人由于心输出量增加和身体组成比例的改变导致阿片类药物的药代动力学发生改变。并且，肥胖病人相对来说，更容易出现阿片类药物相关的呼吸系统并发症。
临床上最难把握的也是阿片类药物的使用，用少了病人苏醒期疼痛难忍，用多了容易出现苏醒延迟和呼吸抑制等情况。
1. 芬太尼
芬太尼是麻醉期间最为常用的阿片类药物，其作用高峰在给药后3-5min。由于血浆清除率与病人的瘦体重相关，所以芬太尼的用量应该根据瘦体重计算。
2.瑞芬太尼
瑞芬太尼给药后约1min 达作用高峰，停药后5-10min 作用消失。按瘦体重和实际体重给药，血浆浓度是一样的，所以同样应根据瘦体重给药，以减少用药量和并发症的发生。
吸入麻醉药
异氟烷的脂溶性比七氟烷和地氟烷高，极少用于肥胖患者的麻醉。而地氟烷由于其脂溶性最低，因此，最适合用于肥胖患者的麻醉。
琥珀胆碱
琥珀胆碱是去极化肌松药，起效快作用时间短。肥胖病人血液中假性胆碱酯酶的含量增加，细胞外液总量增加，因此，琥珀胆碱给药应按照实际体重计算。
非去极化肌松药
泮库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵等非去极化肌松药，均建议按照理想体重给药，以避免作用时间延长。
特别注明：
1. 原文出处：Br JAnaesth. 2010 Dec;105 Suppl 1:i16-23. doi：10.1093/bja/aeq312.
2. 文章中文翻译出处微信公众号“陈小捌”
http://weixin.100md.com
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