建立人工气道的十八般武器，你会使吗？
2017/6/13 医学界麻醉频道
一位麻醉医师如果不懂得各种建立人工气道的工具，天知道这麻醉医师怎么混下去~
作者丨麻醉小鱼
来源丨医学界麻醉频道
气道管理一直是麻醉的重中之重。而谈及管理，第一步必然是建立顺畅的人工气道。就如习武之人离不开武器。
今天要给大家介绍的便是这建立人工气道的十八般武器。
1. 面罩通气
适用于保留自主呼吸的静脉麻醉、椎管内麻醉，麻醉诱导前的给氧去氮等。面罩通气最重要的是开放气道，必要时辅以口咽通气管可达更好的通气效果。
2. 喉罩通气
喉罩作为介于面罩和气管插管之间的一种通气道，可以保留自主呼吸也可行正压通气，也可用于处理困难气道。
喉罩禁忌症有：饱胃、高腹压、易呕吐返流的病人；巨舌、肿大扁桃体、喉部感染或结构异常等病人；呼吸道出血病人；通气压力大于25cmH2O或必须保持持续正压通气的手术。
3. 普通喉镜气管插管
成人最常用的是弯型喉镜片，选择合适的尺寸号码最重要。没什么好说的，不懂得用的人都面壁去。直型喉镜片能在会厌下垂遮挡声门时直接挑起会厌显露声门。
4. 杠杆型喉镜气管插管
McCoy 喉镜适用于张口度小及下颌骨短小的患者。其前端可弯曲的勾头可以挑起会厌，易于显露声门。
5. 可视喉镜
可视喉镜最大的好处在于喉部结构的完全暴露，特别适用于教学及新手的插管学习。不过，可视喉镜的镜头易被雾气遮挡导致视野不清，特别对于喉部有浓痰的感染患者，插管视野会受极大的影响。
6. 双腔支气管插管
双腔支气管导管顾名思义，既是由两根一左一右的导管并列为一体而构成，施行双侧支气管内插管以进行双侧肺分别通气。
双腔双管双套囊。双腔目的在于双肺分别通气；双管分为长管和短管，考虑到套囊充气后堵塞右肺上叶支气管开口，现在一般选用左侧管作为长管；双套囊分为总气管套囊和主支气管套囊，可以远端打气小气囊处标有“T”(气管内导管)和“B”(支气管内导管)字样加以区分。
双腔支气管较粗，插入时要注意避免损伤声带，特别对于那种带隆突勾的双腔管。双腔管插入后常规要用纤支镜直视下检查双侧套囊位置，以确保插管位置准确。
7. 鼻咽通气管及双鼻咽通气管
质地较软，长约15 cm左右，不带套囊。女性选用F28~30，男性用F32~34，小儿用更细的柔软导管。优点是病人易耐受，缺点是一般仅作短时间使用。
另一种双鼻咽通气管是在双管的外口用专门的衔接管连为一体，优点是可与麻醉机连接后使用。经鼻插管要特别注意预防鼻出血。对于有凝血障碍、颅底骨折、鼻部畸形的患者，禁用该方法。
8.口咽通气管
一般为硬塑料制品，外形呈S状。成人用80~100 mm(标号为3、4、5)管。小儿用50~70 mm(标号为0、1、2)管。
插入方法：要点在于使舌背恰好躺卧于通气管的弯度之中。可利用压舌板压迫舌体后，在通气管外口指向足的方向下置入口咽部。也可不用压舌板下置入，先将通气管外口指向头的方向插入口腔，然后一边旋转通气管180度、一边推进通气管直至咽腔。
需要注意的是：对清醒或浅麻醉病人，口咽通气管易引起恶心呕吐呛咳等反应，因此只适用于非清醒病人。
9. 食管气管联合导管通气
经口插管，管子不是进食管就该是进支气管了。
食管气管联合导管正是以此为依据，通过判断长管进入的管道，选择通向肺部的管道进行通气。研究表明，使用食管气管联合导管通气，患者的氧合、通气功能与使用气管导管的患者相似，但是食管气管联合导管具有较高的失败率和并发症发生率。
10.逆行引导插管
该方法尤其适用于有严重颌面创伤、颞颌关节强直和上呼吸道肿块的插管困难患者。通过环甲膜穿刺置入一根细导引管(多用硬膜外导管)以牵引气管导管进入气管。
11. 光棒
光棒是一根前端装有光源的可弯曲的导管，可为盲探下插管提供一个可视化指标，从而极大地提高插管成功率。然而对于过度肥胖，咽喉结构明显异常的患者，其使用受限。
12. 探条
气管导管管芯即是最常用的一种探条，其前端光滑钝圆无钩，弯成“J”。探条的前端距导管的前端至少应保持有2 cm的距离。通过探条的塑形及调整插入方向，可以明显提高困难气道插管成功率。
13. 经喉罩引导插管
ILMA管道设计成弯曲状，更符合气道的解剖结构。前端接有15mm的标准接头及金属手柄，有助于人工通气和插管。最新的还通过加上一可视屏，显著提高喉罩引导插管的成功率。
14. 纤维支气管镜引导插管
在目前解决插管困难的技术中，纤维支气管镜被认为是最有用的辅助器械，但这种仪器价格十分昂贵并且受操作者技术熟练程度的影响。
15. 盲探气管插管装置
盲探气管插管装置是上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科为解决气管插管困难问题研制的一种新型插管引导装置，已获得实用新型专利及医疗器械生产许可证。
该管的结构特点为在距导管远端(即食管引导管)6cm处开一椭圆口，用以引导光索插入气管导管。该方法依据困难气道患者插管易滑入食管的特点，改变以往的插管方法，通过食管引导进行气管插管。
16. 环甲膜切开
适用于插管困难同时伴有氧合障碍的患者，是一种紧急开放气道的措施。其较气管切开更为简便、迅速。器械要求不高，危急情况下甚至可以用大号针头开放气道。不过有一点要注意的是：12岁以下的小儿环甲膜切开术后易发生声门下狭窄，被列为禁忌。
17.气管切开
气管切开同样适用于插管困难同时氧合障碍的患者，其优点在于损伤小，可避免术后气管狭窄同时颈部瘢痕较小。对于上呼吸道梗阻及需要反复吸痰的重症感染患者，也有医院采用气管切开予以治疗。
18. 经气管喷射通气
这是一种解除插管困难、纠正严重缺氧的紧急措施。采用大口径静脉外套管穿刺针(如14G)，取向足30度角经环甲膜穿刺入气管腔，抽得空气后，将外套管推入气管内，退出针芯，然后将喷射通气机输出管与外套管连接以施行喷射通气。
本法容易并发颈部及纵隔皮下气肿，故只宜短时间使用，一般仅用作紧急措施。
参考文献：
1.姜 虹, 困难气道识别与处理, 中国实用口腔科杂志,2009,2(6):323-328.
2.现代麻醉学第三版，第35章，气管、支气管插管术
3. 米勒麻醉学中文版，第42章，气道管理
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