胎儿只娩出上半身就进行手术！这也行？
2017/8/11 医学界麻醉频道
产时手术有其独特的优势。
作者 | 南京明基医院麻醉科 张卉颖
来源 |医学界儿科频道
我国每年出生的缺陷新生儿80~120万人，占新生儿总数的4%~6%。产时手术(Ex-utero Intrapartum Treatment procedure，EXIT)作为最近妇产科学、儿科学、麻醉学、重症医学等学科关注的新热点之一，又称胎盘支持下手术(operation on placental support，OOPS)，其意义是维持子宫-胎盘循环，在产妇生产时即刻处理某些危及胎儿生命的疾病。
EXIT广义上还涵盖产时胎儿手术(intrapartum fetal operation，IFO)、子宫外产时处理(exutero Intrapartum treatment)、产房外科手术(in house surgery，IHS)。
其中IFO是指在保持胎儿胎盘循环的情况下，直接对出生缺陷进行手术治疗；EXIT即在保持胎儿胎盘循环的同时去除阻碍胎儿呼吸的诱因；IHS产房分娩后(包括剖宫产)的外科畸形患儿立即在产房内进行早期外科干预。
1989年Norris 等报道了对 1 例产前诊断为颈部畸胎瘤伴完全气道阻塞患儿的治疗经验，在维持胎盘循环的情况下进行气管插管，是EXIT的先例。这世界上第一例EXIT虽然不成功，但是提供了一种在当时十分先进的治疗方法。
由此医学前辈们发现，不断脐带可以：直接喉镜检查、气管插管/造口、解除肿物压迫……但是仍然无法防止子宫收缩，不可避免地造成新生儿的低氧血症。
EXIT需要对产妇进行全身麻醉，同时对胎儿进行气管插管建立人工气道，延长胎儿娩出时间，需要多学科、高素质的医疗团队合作。此类手术仅仅将胎儿的头和上半部分躯体娩出体外，持续给予加热后，以类似羊水的液体进行羊膜腔灌注，由此使子宫松弛并保持一定容积，防止胎盘剥脱，同时对新生儿进行手术。
EXIT与宫内手术相比之优点
◆避免了早产的可能
◆羊水渗漏
◆子宫破裂
◆胎盘早剥
◆宫内感染
EXIT与传统新生儿手术相比之优点
◆早期去除诱因，争取手术时机，防止生后新生儿哭闹腹压增加→呼吸困难
◆减少外来感染
◆胃肠道气体少，对关闭缺损有利
◆切口疤痕反应小
◆减轻家长精神痛苦
◆保留脐带血，回输胎儿，避免输血反应
EXIT的适应证有哪些？
◆紧急：可能引起新生儿呼吸道梗阻的疾病
严重的先天性膈疝
颈部巨大肿块(畸胎瘤、淋巴管瘤)
胸部异常(肺囊腺瘤)等
◆其他：腹裂、骶尾部肿物、脐膨出
◆手术时机：孕足月(>37 w)，或根据病情适时终止妊娠
EXIT的风险所在？
◆母体子宫松弛→大量出血
◆长时间子宫松弛→母体低血压、子宫张力缺乏、肺水肿和胎儿酸中毒
◆高浓度吸入麻醉药→抑制心肌收缩，母体BP↓，HR↑
◆术中血管活性药的应用，维持SBP100 mmHg以上
◆EXIT监护技术尚未成熟，目前使用胎儿的连续心脏超声
李欢等对16例进行产时手术的出生缺陷儿进行1个月至2年的预后随访分析，发现16离患儿存活14例，死亡2例，生存率87.50%。存活的14例中12例生长发育正常，占85.71%。1例膈疝患儿因术后并发症较多，预后不理想。另1例巨型脐膨出患儿生长发育欠佳，可能与早产及先天性梅毒有关。证实产时手术是可行的，并有其独特的优越性，可改善婴幼儿预后。
图1：患儿术前MRI检查、术中所见及术后随访结果lA：术前MRI检查提示.包块环绕气管，压迫气道lB：术中EXIT下行气管插 管lC：术后5个月随访，切口显示几乎无瘢痕
图2：患儿术前MRI检查、术中所见及术后情况2A：术前MRI提示腹壁中断处见 肠管影像2B：术中见大部分肠管自腹裂口突出于体外2c：术后第3天切口愈合情况
图3：患儿术前、术中及术后情况3A：术前行胃肠减压减轻腹胀3B：术中可见大部分肝脏与部分肠管突出体外，其表面有一透明包膜3c：术后即时切口缝合情
图4：患儿术中及术后随访结果4A：未断脐带直接行肿瘤切除术4B：手术切除的肿瘤4C：术后1个月切口愈合良好中及术后随访结果
图5：5A：未断脐带直接行膈肌修补术5B：术后5个月切口愈合良好，仅形成一条浅浅的红线
图6：6A：EXFr后行气管插管6B：术后6个月患儿发育良好，面部发育对称
各学科关注点所在——
妇产科医师关注点：术中产妇应采取左侧倾斜15°仰卧位，以防止子宫压迫下腔静脉，使静脉回流受阻。手术切口通常取下腹部横切口，暴露子宫。子宫切口应选择在尽量远离胎盘，便于暴露胎儿病变的部位，根据需要可选择横切口或纵切口。切开子宫，暴露胎头及胎儿一侧前上肢。切口大小要适宜， 利用胎儿躯体压迫子宫壁，减少羊水流失及切口出血，但应避免脐带受压。
新生儿手术医师关注点：与时间赛跑，在有限的时间里既解决可能危及新生儿生命的问题，又不损害母体。操作轻柔，肿物剥离完整，术前针对新生儿疾病的特点进行缜密的手术方案规划，包扎规范，防止术后出血形成局部血肿，影响手术效果，甚至再次危及新生儿生命。
麻醉科医师关注点：适当抑制宫缩通过硝酸甘油、硫酸镁
◆吸入麻醉，25~30 min后麻醉药物通过胎盘屏障对胎儿产生麻醉作用后，再行手术
◆吸入麻醉药的胎盘透过率多数在0.50～0.88，因此母体需要维持较深的麻醉，才能兼顾胎儿麻醉
◆彩超：术前确定胎儿位置，术中监测胎盘及脐带血流
◆全麻哪里好：产妇全麻下，胎儿无自主呼吸，易于手术操作；而CSEA下，胎儿躁动不安，气管插管的难度增加
重症医学科医师关注点：细致的营养、保暖、抗感染、抗应激等方面围术期管理，为新生儿争取取得良好预后。
实习医生格蕾(Grey’s Anatomy )中的EXIT——
胎儿部分离开母体(右侧颈部巨大肿物，压迫气管)
巨大肿物无法插管，只能气管切开
手术成功后气管插管送NICU
产时手术是近年来妇产科学、儿科学、麻醉学、重症医学等相关学科关注的新兴热点之一，其顺利开展，需要多科室的安全协作，才能取得共同进步。
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