俯卧位通气如何实施？注意这些细节！
2017/8/18 医学界麻醉频道

    

     急性呼吸窘迫综合征患者氧合改善不了？你试过这种机械通气法吗？

     作者 | 毕海丰 荣成市人民医院SICU

     来源 | 医学界急诊与重症频道

     急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是由肺内原因和(或)肺外原因引起的，以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征，是因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭，临床表现以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征。

     ARDS因其高病死率而备受关注!

     目前，国际上多采用“柏林定义”对ARDS作出诊断及严重程度分层，并需与多种疾病进行鉴别诊断。在治疗原则上，以病因治疗和呼吸支持疗法为主；在改善氧合方面，形成了系统规范的“六步法”。

     系统规范的“六步法”

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     小潮气量肺保护性通气(6ml/kg，如果气道平台压仍高于30cmH

     <sub>图片来源于豆丁网

     可以看出，肺部可用于通气的组织只占了很小一部分。

     当我们进行俯卧位通气时，肺内的气体分布会发生如下图的转变。

    

     图片来源于american journal of respiratory and critical care medicine

     俯卧位通气后，背侧肺泡的复张超过了腹侧肺泡的塌陷使得俯卧位通气可改善氧合，同时促进分泌物的引流，增加功能残气量，减少肺内分流，改善V/Q，增加肺的顺应性。

     什么样的患者适用于俯卧位通气？

     俯卧位通气适应症

     01

     早期ARDS顽固性低氧血症的患者；

     02

     机械通气的患者，在积极肺复张及适当的PEEP水平的基础上，吸氧浓度仍无法调至60%以下(吸氧浓度<60%氧合不能维持)。

     那么具体该如何实施？请看下面视频(5分12秒)!

     我们在实际工作中要根据具体情况实施，3-6人不等，默契配合。

     视频来源于优酷

     ARDS患者需要进行俯卧位通气时，通常是在ICU中进行的，此过程中需要严密监护。我们的护理人员该注意一些什么，接下来会详细探讨。

     俯卧位通气在带来益处的同时会存在相应的风险，主要的风险有：意外脱管，反流与误吸，坠床，压疮等。

     因此护理上主要从这些方面展开。

     一、禁忌症的评估

     任何一种操作都存在相关禁忌症。因此，在进行俯卧位通气之前要评估患者是否存在相关禁忌症。

     俯卧位通气禁忌症

     01

     血流动力学异常，生命体征不稳定

     02

     颅内高压、严重腹腔高压

     03

     急性出血

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     脊柱损伤

     05

     骨科手术或不稳定性骨折

     06

     近期腹部手术史

     07

     妊娠

     二、气管导管管理

     患者体位改变，呼吸道分泌物引流量增加，但并不能降低机械通气相关肺炎的发生率，因此除上述操作外，同时还要采取呼吸机相关性肺炎的防范措施。

     气管导管的管理

     01

     俯卧位前加强固定；

     02

     翻转前进行充分的吸痰操作；

     03match

     翻转过程中避免牵拉；

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     翻转后由于重力等作用的引流，患者气道分泌物增多，及时清理气道分泌物；

     05

     加强口腔护理等。

     三、营养支持

     研究表明，对于肠内营养的病人，病人胃残余量的大小与体位变换无关，因此体位变换不会影响病人肠内营养的实施。

     在仰卧位和俯卧位的两组对照研究中发现，长时间使用镇静剂可能会导致胃残余量增加，需增加检测的频率，及时调整肠内营养的速度。在体位翻转前0.5h~1.0h暂停使用肠内营养，翻转前需要检测胃残余量，避免在翻动过程中因反流、呕吐等导致误吸、窒息等并发症的发生。

     肠内营养注意要点

     01

     翻转前0.5~1h停止肠内营养，测胃残余量；

     02

     翻转后可进行肠内营养；

     03

     检测胃残余量；

     04

     控制肠内营养速度。

     四、压疮的预防与护理

     研究发现，处于俯卧位通气的病人压疮发生率较仰卧位更高。因此，对于长时间俯卧位通气的病人，更要警惕压疮的发生。

     压疮预防与护理

     01

     预防面部水肿、气道水肿；

     02

     压疮好发部位为胸部、乳房、生殖器、骨隆突处(如颧骨、下颌、髂嵴、膝部和脚趾等)；

     03

     避免长时间受压；

     04

     妥善使用减压贴。

     五、预防神经损伤

     有文献报道，在俯卧位通气后易发生臂丛神经损伤，其表现为肩胛区疼痛，上臂活动受限等。因此要预防神经损伤。

     预防神经损伤措施

     01

     需要定时变换手臂的位置；

     02

     手臂与身体平行、略外展；

     03

     手臂与头部平行。

     六、镇静护理

     俯卧位通气的病人使用的镇静药和镇痛药相对更多一些。因此，需要密切观察病人的病情变化，防止意外发生，慎重使用间断唤醒。

     镇静护理

     01

     翻转前镇静程度应加深，保持镇静深度为RASS评分-1～-2分；

     02

     翻转后根据需要调整镇静深度；

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     俯卧位期间反复评估镇静深度；

     04

     慎重使用间断唤醒；

     05

     妥善约束。

     七、生命体征监测

     俯卧位通气时部分患者会出现暂时的血压下降或心律失常，甚至出现血氧饱和度下降。一般来说，持续时间不长。

     俯卧位通气时，需持续监测患者的生命体征。俯卧位通气30分钟后，需通过患者血气分析结果调整参数，防止意外事件的发生。

     如何做好俯卧位通气？

     俯卧位通气的实施需要良好的团队协作配合，在实施过程中需要严密地监测与护理，需要严谨规范的流程与应急处理能力。

     我们要严格按照适应症选择患者，联合保护性通气策略，必要时尽早开始俯卧位通气。

     参考资料：

     1.《第八版 外科学》，人民卫生出版社;

     2.The Berlin definition of the acute respiratory distress syndrome;

     3.Prone positioning in acute respiratory distress syndrome (ARDS): When and how?[J]. La Presse Me?dicale,2011,40(12):e585-e594.

     4.Prone Position in Acute Respiratory Distress Syndrome. Rationale, Indications, and Limits[J]. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine,2013,188(11):1286-1293.

     5.Intensive Care Medicine,2014,40(11):1634-1642.

     6.Am J Respir Crit Care Med, 188, 440–448, 2013.

     7.Mechanisms of the effects of prone positioning in acute respiratory distress syndrome[J]. Intensive Care Medicine, 2014, 40 (11) :1634 - 1642.

     8.Hu et al.Critical Care 2014,18:R109

     9.Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome[J].The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE, 2013 , 368(23).

     (本文为医学界急诊与重症频道原创文章，转载需经授权并标明作者和来源。)

    

    

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