合并精神疾病患者剖宫产术麻醉优化与医患安全保障
2017/11/8 医学界麻醉频道

     妊娠合并精神疾病患者接受剖宫产术时,由于其特殊性,患者以及其家属、医务人员心理表现都有别于普通情况。合理遵守此类病人的麻醉方案优化原则,科学制定患者围术期有关管理规章制度,医患双方安危和权益才能得到最佳保障。

     作者 | 武汉大学人民医院麻醉科 余奇劲;苏州九龙医院麻醉科 尹述洲

     来源 | 医学界麻醉频道

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     合并精神疾病患者剖宫产手术

     需求的客观存在性

     结婚生育是人的正常行为,治愈后的精神病患者也不例外。我国婚姻法并不禁止精神病人结婚和生育。神经症、轻度精神发育迟缓、人格障碍、抑郁症等均不属于不能结婚的范畴。虽然从优生、优育角度讲,一般不提倡精神疾病患者生育,但在疾病控制良好的情况,精神病患者是可以结婚生育的。婚后,虽然担心疾病遗传给下一代,会采取避孕措施,但不能否定其生育的渴望,尤其配偶无精神疾病的情况时。

     这种情况的生育目的明确:借助夫妻共同的孩子维持婚姻,或者孩子成为生活的希望与精神寄托。美国每年大约有超过50万妊娠或准备妊娠的女性患有精神疾病;国内调查显示,精神分裂患者病后继续生育率为31.7%[1]。

     目前,陕西延川县人民医院已经成功报道了多例精神病患者进行的剖宫产术,术后患者恢复良好[2],少数配合度高者选择顺产[3]。患有精神疾病的患者一旦怀孕,在孕足月时由于绝大多数患者不能很好配合试产[4],如兴奋、躁动、拒食甚至攻击他人。家属因担心疼痛诱发精神疾病发作等放弃试产,必须施行剖宫产手术结束分娩。该类患者能否平稳度过围术期,新生儿能否平安,麻醉医师任务艰巨且责任重大。

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     患者(家属)和医务人员的复杂心理

     如何既能保障产妇及婴儿的安全,又能减少麻醉医师的风险,医患双方均面临巨大挑战

     患有精神疾病的孕妇从妊娠到分娩,心理和生理都处于一种强烈的应激状态,承受着巨大的压力,其潜在的精神疾病可能出现反复,不同精神疾病患者的相关临床表现存在一定的差异性:无所谓,紧张或极度害怕,抑郁,甚至躁狂,带暴力倾向,这些往往难以配合医务人员的治疗[5]。在张延丽的研究中,几乎所有患精神疾病的孕妇都表现出了不同程度的精神症状以及不配合性[2]。

     围麻醉期间,患者家属及监护人可能更加关注孕产妇精神疾病是否会加重以及胎儿(新生儿)是否安全。据调查显示,部分精神病患者在妊娠期间因精神疾病的反复,持续服用抗精神病药物,而怀孕后,患者身体条件发生改变,相关精神疾病可能加重;此外,患者早期如若存在治疗的不配合,以及相关抗精神疾病药物的影响,胎儿可能出现畸形、早产、窒息、缺氧、死胎、低体重及智力发育迟缓等并发症,甚至遗传母亲或父亲的精神疾病[6];而部分躁狂患者在分娩后甚至伤害新生儿。

     麻醉医师对妊娠伴精神病患者实施麻醉时,同样也有极度复杂的心理活动。年轻麻醉医生经历的此类麻醉较少,缺乏临床经验,同时与病人接触较少,病史了解不全,无疑存在一定程度心理压力。再者,此类患者一般都有长期服用抗精神病类药物病史,可能已有一定程度的肝功能或其它器官功能的损害以及药物引起的不良反应,药物的选择范围缩小;而麻醉药物与抗精神病药物都是作用于中枢神经系统的药物,二者之间相互作用复杂。

     这些因素均增加麻醉实施难度,如何确保麻醉操作的顺利实施以及麻醉效果满意?所选麻醉操作或药物是否会诱发患者精神疾病?是否影响胎儿的安危?这些都是麻醉医师担忧而导致心理应激的现实问题。

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     合并精神疾病患者剖宫产术时

     麻醉方案的优化原则

     目前国内针对剖宫产术的麻醉方法首选椎管内麻醉,但当患者存在椎管内麻醉的禁忌证或者患者拒绝接受椎管内麻醉时常需考虑其他麻醉方法,比如:基础麻醉加局部麻醉、全身麻醉,或者针刺麻醉。而当面对妊娠伴精神疾病患者剖宫产术这一特殊情况时,各家医院所使用的麻醉方法与药物也无统一标准。如何优化合并精神疾病患者剖宫产术时麻醉方案,我们认为以下原则务必遵守。

     1. 麻醉操作可以实施原则

     一方面麻醉医生须熟练各种麻醉操作,另一方面此类患者配合度的高低极大程度影响麻醉方式的选择,如果患者能高度配合,无椎管内麻醉禁忌症者原则上选择椎管内麻醉。

     目前国外报道产科麻醉也倾向于椎管内麻醉,尤其是腰麻,腰麻操作简单方便,对于操作熟练的麻醉人员很快能完成操作;而且腰麻时麻药通过脑脊液直接作用于脊神经根,阻滞效果明显,镇痛效果好,同时也减少患者的术中牵拉反应,患者术中状态会更加平稳。

     对于完全不能配合的患者,如患者紧张,或者正处于疾病发病阶段,考虑术前应用一定量的镇静药物,控制患者的情绪,再考虑麻醉方法的选择;对于躁狂兴奋、幻觉妄想或木僵样反应的患者而言,在无全身麻醉禁忌症的情况下,宜选择全身麻醉,以避免患者在术中不要必的动作或行为而干扰手术的顺利进行。湖南省常德市康复医院针对该院52例妊娠的精神疾病患者研究发现,在患者配合度高且无产科并发症时患者可以承受顺产,而仍有近70%的患者通过剖宫产分娩[3]。

     2.麻醉效能有效控制原则

     麻醉效能的控制主要是指椎管内麻醉过程中麻醉平面的控制或全身麻醉过程中麻醉深浅的调节,这与麻醉期间有效监测和合理用药密不可分。术中常见的监测指标包括:血压、心率、血氧饱和度、心电图、麻醉阻滞程度等[7],除此之外,同时要注意观察药物不良反应的发生。

     为维持患者循环系统的稳定和保证一定的麻醉深度,麻醉医生会联合应用多种药物,在此过程中,麻醉医生应特别注意药物的配伍使用,主要因为精神病患者长期服用抗精神病药物,二者存在交叉耐药,同时患者可能存在肝肾功能损伤。多数抗精神病药在长时间大量服用后,都会产生β肾上腺素能受体阻滞作用,致使外周血管阻力降低,交感神经血管舒缩调节功能削弱,血压有下降的潜在趋势[8]。

     剖宫产手术会对精神病孕妇的心理产生极大的压力,同时剖宫产手术术中牵拉,操作等影响,会加大患者生理和心理上的刺激,进而引发患者潜在精神疾病的发作。麻醉效能控制得当不仅稳定患者生命体征,有利于手术的顺利实施,同时降低围术期对患者潜在的精神疾病的诱导作用,很大程度上提高了麻醉满意度;另一方面,患者术后反馈效果好,患者家属的对患者的担忧减少,也在很大程度缓解了医患矛盾,极大减少医疗纠纷的发生。熊玮等人在对此类患者进行腰麻过程中使用舒芬太尼蛛网膜下腔注射,不仅避免了麻醉平面过高抑制患者循环系统,同时也完善术中以及术后镇痛,提高了麻醉满意度[9]。

     3.避免诱发或加重精神疾病原则

     患有精神疾病的孕妇,在围术期精神疾病加重或者复发,对于整个家庭而言都是很大的打击。避免诱发或加重精神疾病,认真做好术前评估极为重要

     由于患者大部分有长期服用中枢性镇静药物的病史,因此麻醉期宜注意药物的相互作用,尽量避免药理上可能诱发精神病发作的药物,包括氯胺酮,安氟醚等;术后也应减少不良刺激,如疼痛、气管导管和导尿管刺激等,术后镇痛效果要明确到位。同时,麻醉过程中应加强监护,快速发现不良事件并做出应对策略。解放军总医院曾报道一例因前列腺检查而诱发精神病发作的病例[10],同时解放军总医院也报到了氯胺酮诱导精神病癫痫样发作的案例[11]。

     4.患者无痛和新生儿安全原则

     良好的镇痛效果有利于待产妇平稳安全地度过手术。麻醉过浅,增加患者术中的不适感,同时存在出现术中知晓的风险,但是加大麻醉药物剂量,可能导致通过胎盘的药物增加,进而增加新生儿发生缺氧、窒息以及呼吸循环衰竭的风险。

     新生儿是一个家庭新的希望,但这份希望彻底破灭时,不论对于产妇还是整个家庭都是一个强烈的打击;这种情况下更易激化医患矛盾,甚至发生暴力伤害医护人员的情况。因此,选择合适剂量的麻醉药物是麻醉医生在为精神疾病剖宫产术患者实施麻醉过程中的一个重要的考验[12]。

     某市一孕妇在分娩过程后出现截瘫,同时新生儿死亡,家属诉至法庭[13];无独有偶,河南某医院同样因新生儿死亡接到多次诉讼,这些往往被认为医务人员是产前检查或分娩中助产操作不当、诊疗治不及时、救治不力、麻醉医生用药不当等引起纠纷

     [14],因此医务人员在之治疗过程中应严格按照医疗操作规范进行,最大程度确保患者及新生儿安危,才能尽可能地避免纠纷的发生。

     5.术后镇痛衔接原则

     剖宫产术后疼痛为较强的急性疼痛,易给病人造成精神上的打击。对精神疾病患者而言,术后疼痛更是一种强烈的生理与心理刺激,会使患者产生恐惧、焦虑、忧郁、无助的心理感受,降低产后生活质量,甚至诱发或者加重精神疾病[15]。完善此类患者的术后镇痛,可以安抚其心理,改善心情,促进病人早期活动,有利于预防精神症状发作。

     6.全程心理干预原则

     对于普通孕妇而言,剖宫产术前,她们很自然地表现为紧张忧虑,担心手术成功与否、术中和术后疼痛、刀疤对身体的影响以及担心孩子安危,涉及性别问题时有时担心女孩受到家人歧视[16]。而患有精神疾病的孕妇更是其中一类特殊的人群,治疗过程中需进行全程心理干预。

     有效的全程心理干预包括医患沟通、医护人员与患者家属沟通以及家属对患者的心理支持。心理沟通不足是当今医患关系越发紧张的一个重要因素,在参与此类特殊患者的诊治过程中,医护人员也要特别重视心理沟通。

     麻醉医生和手术医生以及护士首先要做好患者的思想工作,彻底解除患者的顾虑,特别是患有抑郁症的患者,要充分消除她们的顾虑,取得足够的信任才能得到治疗和操作上的配合;同时也要加强与患者家属的沟通,取得他们在治疗上最大的支持与理解,必要时签属知情同意书,告知他们在治疗过程中所扮演的重要角色。针对一些弱智或者抑郁的患者,家属的心理干预作用尤为重要,在家属的协助下更容易获得患者的配合。

     7.替代麻醉预案制定原则

     由于麻醉和手术对精神疾病患者均是极大应激过程,处于精神疾病恢复期的孕妇精神状态在一定程度上可以承受,但因个体差异以及麻醉期间存在的不可控因素的影响。

     患有精神疾病的孕妇在围麻醉期可能出现不配合、烦躁、甚至攻击他人等情况,此时需要及时启动替代麻醉预案。麻醉方式的改变、麻醉药物的替代等,都是麻醉医生应该提前考虑的事情。只有提前做好相关准备工作,充分了解病人的基本情况,方能从容应对各种突发情况,有效解决问题,最大程度保障母婴安全与利益。

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     医患安全的管理保障

     1.应急程序的启动

     临床资料显示[17]:72.2%的急诊剖宫患者均能在手术至胎儿娩出的时间间隔(DDI)≤30分钟的要求内终止妊娠,快于择期剖宫产患者;但胎儿窘迫、脐带脱垂和胎盘早剥、胎盘前置、子宫破裂等情况的存在使得新生儿窒息的发生率明显高于择期剖宫产患者。鉴于此,当面对急诊剖宫产和择期剖宫产精神病人,麻醉医生选择的应急程序也有所不同。

     研究表明,缩短急诊剖宫产的DDI可能确实有益于减少新生儿窒息发生率,从而改善新生儿预后。在确定手术为精神病患者急诊剖宫产的情况下,应尽快了解患者的病史,确定麻醉方式并实施麻醉;此外,麻醉科室应设立急诊手术台作为备用,增进和加强手术医生、麻醉医生、巡回护士之间的团队协作,术中加强患者生命体征的管理与监测,积极预防精神疾病的发作和新生儿窒息。

     择期精神疾病患者剖宫产手术为麻醉医生提供了足够的准备时间来制定完善的麻醉方案。在了解病史的前体下,完善术前相关检查,明确患者肝肾功能、凝血功能等情况,根据患者的用药史,合理使用麻醉药物,将对产妇和新生儿的影响减少到最小程度。

     此外,精神病剖宫产患者较为特殊,医疗管理部门应制定完备的管理制度,孕妇入院后尽快确定身份,医院实行科室内部汇报制度,合作科室之间协商并共同制定相关手术及麻醉措施。武汉市某医病院通过早发现,并积极配合其它科室诊疗,成功避免了多例精神病患者意外流产、早产等情况[18]。

     2.患者家属及监护人的沟通与知情同意

     签署麻醉知情同意书是防范医疗纠纷发生的一个重要环节。

     麻醉医生应充分尊重患者及其家属,使用通俗易懂的文字如实告知患者及其家属孕妇本人的真实情况,以及麻醉过程中可能出现的各种并发症,特别是有可能出现的最坏的情况,包括术中精神疾病的发作,麻醉医疗团队采取的相关治疗措施以及该措施对产妇及新生儿可能造成的影响,同时应耐心解答患者及其家属的问题,缓解他们的心理压力,取得家属和患者最大程度的支持和理解[7],并与具有完全民事行为能力者签属麻醉知情同意书,这样可以最大程度地降低医疗纠纷的发生,保障医患双方的利益。

     3.麻醉前后特定病房或医疗单位的建立

     麻醉前的紧张是一般患者都会存在的心理应激,对于患有精神疾病的孕妇而言,此种心理应激表现得更加明显。麻醉前后外界的干扰因素,如过道的杂音、陌生人的围观和干扰等因素可能会加重患者心理应激。

     术后由于麻醉药物没有代谢完全,部分患者会表现出一定的精神症状,如:兴奋、躁动、谵妄和定向障碍,陌生环境下部分患者也可能会出现紧张、不安。紧张的心理应激、外界的干扰以及麻醉药物影响,这些因素在一定程度上会诱发潜在的精神疾病[19]

     因此精神患者麻醉的实施宜在特定区域进行,如单独手术间或者特定医疗单位,尽量减少他人和环境对患者造成的影响。麻醉恢复期间宜配置专门房间,加强监测,避免不必要的刺激诱发疾病的发作。江西省九江市第五人民医院特别重视精神病患者麻醉后恢复护理,在患者恢复意识前时刻观测生命指征变化,专人监护,防止患者摔床、躁动,有效帮助患者度过麻醉恢复期。

     4.麻醉医疗期间医患合法权益的保障

     目前某些医院已经开展针对精神疾病剖宫产患者实施相关医疗保障措施,对患者家属进行相关知识的教育,告知相关医疗保障措施的选择,一定程度上解决了精神病剖宫产患者“看医难,看病贵”的问题,有利于维护社会的和谐[20]。在精神疾病剖宫产患者的权益得到保障的同时,医护人员的人身安全也应得到关注。

     救死扶伤的医生本该受到患者的尊重和爱戴,但近几年期患者和家属“仇视”医生的心理越来越严重,暴力伤医事件时有发生,越来越多的医护工作人员在对精神疾病患者实施治疗时会担心自己的人身安全,时刻保持一种警惕和恐惧心理。

     麻醉医生在为精神疾病剖宫产患者实施麻醉过程中,若患者突发相关精神症状,或者术后家属应不满治疗结果而迁怒于麻醉医生,麻醉医生的心理及生理都不可避免受到严重伤害。

     医务人员从事公益事业,不能拒绝该类患者的就医需求,但是国家医疗管理部门或者院方也应建立相关法律条款和制度保障医务人员的合法权益。当医务人员因为精神疾病剖宫产患者开展医疗活动而发生躯体或者心理损伤时,可以依法而获得相关补偿。

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     结 语

     孕育胎儿是人类繁衍生息的本能,而在某些情况下患有特定精神疾病的患者仍然保留有生育的需求,这对于她们而言是合情合理且合法的。

     医疗部门应该在具备相应条件的情况下接受精神疾病患者剖宫产术,最大程度地保障母婴安全,同时积极预防此类患者精神疾病的复发。在满足精神疾病患者剖宫产术的合法需求时,采取适宜措施积极避免医务人员在麻醉期间或术后因医疗纠纷或患者异常行为而招致的不必要的伤害也不容忽视。

     【作者简介】余奇劲(1972--),男,湖北咸宁人,医学博士,副主任医师,硕士研究生导师,研究方向:围术期医患安危。

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